中医对白内障的认识 中医辨证治疗白内障

发布时间:2009-12-17 来源:网络收集 作者:网络

包括全面的中医对白内障的病因病机认识,中医辨证分型治疗白内障,中医治疗白内障的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,中药治疗白内障的用药规律等。     白内障,是因为晶状体混浊而影响视力的一种眼病,多见于老年人,也是糖尿病常见的一种并发症。此外,接触到某些有害物质、外伤及先天性因素也会导致本病的发生,是目前人类致盲的主要原因之一。
    中医古籍中无白内障之名。今之所谓白内障一病,包括在内障眼病这一大类之中,如圆翳内障、如银内障等。唐代《外台秘要》将本病称为“脑流青盲眼”,谓:“无所因起,忽然漠漠,不痛不痒……小珠子里,乃有其障,作青白色,虽不辨物,犹知明暗三光。”症状描述颇为仔细。由于各人睛珠混浊的程度、颜色、形态、位置及原因不同,名称各有所异。宋元时代《秘传眼科龙本抡》一书,对内障眼病分类有23种之多,每种症候,均作了具体论述,后世的《世医得效方》、《审视瑶函》、《证治准绳》、《目经大成》等医书也多有论及。在病机方面,《龙木论》认为主要由肝风或肝脏积热所致,元代倪维德则强调“阴弱不能配阳”,肾阴不足为其本。明代《针灸大成》认为其病因为“怒气伤肝,血不就舍,肾水枯竭,气血耗散。”在治疗方面,古代治法也多种多样,药物治疗,《千金要方》中的神曲丸(即磁株丸)被后世医家誉为“开瞽第一品方”,《龙本论》中还载有20首治疗内障眼病的专方。针灸治疗,早在《针灸甲乙经》就有记载,以后的《千金方》、《龙木论》均有许多介绍。《针灸大成》在提出针灸处方的同时,也客观地指出“亦难治疗”。此外,中医还较早运用手术治疗本病,如《外台秘要》“用金篦决”,《龙木论》较详细地论述了金针拨障术。
    现代中医治疗白内障,最早的报道在1957年,至1991年,共有80篇左右的文献资料,其中,用药物治疗本病的临床文章近50篇,占半数以上,疗效多在80%以上。40多年来,在继承古代治疗内障眼病的基础上,中医对本病的病机、治则、治法等方面均有所发展。许多眼科专家强调,本病以虚证居多,与肝、肾、脾三脏有关,其中与肝肾阴虚最为密切,甚至有人提出人身之阴气只供得30年视听之用,30年后肝肾不足,则可出现自内障的观点。还有人运用活血祛障法治疗本病,疗效颇佳,补充了前人在治则上的不足。在治法上,除药物外,针灸应用较为广泛,头针、耳针、激光穴位照射、穴位冷冻等方法时有报道,针灸对恢复视力,疗效确切。此外,金针拨障术作为一种独特的传统眼科手术,现在应用得也非常广泛。
    当前,对白内障的治疗主要在早期,对中晚期的观察研究较少,针灸治疗也存在着疗程长以及不能消除晶状体混浊等问题,对局部用药的研究也较少,实验室研究工作尚未很好地开展,这些问题都应当引起注意。
    目前,中医认为本病由年老体衰,或先天禀赋不足,或外伤、暴力等原因引起,其病机主要有以下两个方面:
    虚 包括肝肾阴虚和脾胃气虚。
    肝肾阴虚:肝开窍于目,目得肝血而能视,瞳神为水轮属肾,肾精充足则精采光明。若因年老体衰,精气不充,或因劳心过多,阴血专耗散,或先天禀赋不足,则可导致肝血不足、肝阴亏损及肾精不足,且肝肾同源,精血互生,故肝肾阴虚常同时存在。精血不足,肝肾两虚,则晶珠失养而成内障。  
    脾胃气虚:年老体弱,脾胃气虚,运化失司,气血生化匮乏,目失濡养,则导致本病的发生,且脾失健运,气机升降失常,清气不升,浊气不降,亦可导致本病。
    瘀 年老之人皆少动多静之体,血运因之而迟滞缓慢,久而形成瘀血。又因外伤、暴力,晶珠惊震,气滞血瘀,侵扰神水而逐渐混浊变白。另外,瘀血不去,新血不生,血不充盈,也可使晶珠失荣,以致内障渐生。
    1.肝肾阴虚 视物昏花,眼内干涩,兼有头昏耳鸣,腰膝酸软,心烦失眠,多梦。舌红苔少,脉细或沉细。
    2.脾胃气虚 视物昏暗,久视眼睑无力,食欲不振,山肢乏力,大便溏泄,面黄肌瘦,精神萎靡。苔白,脉细。
    3.血瘀 眼前黑影飘移不定,视力减退,同时可兼兄肝、脾、肾三脏虚损之表现。舌质有瘀点,脉弦或涩。
    另有肝热上扰一型,症见视物昏朦,烦躁易怒,口苦。舌红苔黄,脉弦或弦数。本型临床较为少见,一般认为此由肝经伏热或肝郁化火等原因所致,常以兼证出现,不是本病的固有证型。
    主要以视力检查为依据,分三级。 
    显效:经治疗,用国际标准视力表检查,视力提高3行及3行以上。
    好转:治疗后,视力提高1~2行。
    无效:经治疗,视力无变化或下降。
    (1)肝肾阴虚  
    治法:补益肝肾,滋阴明目。
    处方:大熟地15克,制首乌9克,枸杞子9克,玄参12克,磁石(先煎)30克,制黄精9克。
    加减:阴虚火旺加知母、黄柏、女贞子、阜莲革;气虚力、炙黄芪、党参、白术、怀山药;肝气郁结加柴胡、郁金、枳壳;血滞加当归、丹参、桃仁、红花;阳虚加巴戟天、益智仁、附片、肉桂、肉苁蓉;食欲不振加曲楂、炒扁豆、陈皮、神曲。  
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。  
    疗效:共治疗各种白内障83例157只眼,其中部分患者配合冰香散眼药外点,显效46只眼,好转97只眼,无效14只眼,总有效率为91.08%。
    常用成方:可选用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸、滋阴地黄丸等加减。
    (2)脾胃气虚
    治法:健脾益气,养胃明目。  
    处方:党参15克,黄芪15克,白芍10克,白术10克,葛根10克,怀山药10克,当归10克,升麻6克,柴胡6克,川芎5克,青皮5克,甘草5克。
    加减:头晕耳鸣,腰酸便秘者加六味地黄丸;失眠多梦者加磁株丸。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。若服丸药,则每日2次,每次9克。
    疗效:共治疗31例老年性白内障,显效16例,好转13例,无效2例,总有效率为90.6%。
    常用成方:可选用补中益气汤、参苓白术散、正元饮、益气聪明汤等加减。
    (3)血瘀型 
    治法:活血化瘀,祛障明目。
    处方:丹参15克,桃仁6克,红花6克,当归12克,川芎6克,熟地12克,白芍9克,枸杞子12芄,菊花9克,白蒺藜6克,蝉蜕6克,夜明砂6克,青葙子6克,草决明12克,磁石6克,神曲9克,桑椹子9克,陈皮9克。  
    加减:烦躁易怒,面红目赤者,重用青葙子、磁石,加石决明、炒枣仁;口渴欲饮,汗出尿频,加黄芪、花粉、石斛、葛根;口臭、便秘、苔黄腻,加黄芩、大黄、桑皮、藿香。 
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:共治疗老年性白内障200例,计381只眼,显效137只眼,好转238只眼,无效6只眼,总有效率为98.4%。
    常用成方:可选桃红四物汤加减。
    (1)治障汤
    组成:熟地15克,山药12克,茯苓12克,党参9克,谷精草9克,白蒺藜9克,枸杞9克,决明子9克,菟丝子9克,菊花6克,石斛6克,五味子4.5克。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服,30天为一疗程。同时加服维生素C200毫克,每日3次。
    疗效:本方共治疗各类早期白内障272只眼,显效及好转共252只眼,无效20只眼,总有效率为92.6%。
    (2)化障汤
    组成:生石决30克,磁石30克,生地12克,枸杞12克,白芍12克,密蒙花12克,菊花12克,夏枯草9克,石斛9克,谷精草9克,白蒺藜9克,女贞子9克,柴胡6克,炙甘草6克。  
    加减:中气不足加茯苓、山药、炒白术;阴虚火旺加知母、黄柏、龟版;服药日久,疗效不显,加牡蛎、鳖甲、昆布。
    用法:每日1剂,水煎服。  
    疗效:共治疗初中期老年性白内障105例,计195只眼,显效160只眼,好转28只眼,无效7只眼,总有效率为96.4%。
    (3)通明补肾丸  
    组成:石决明30克,人参60克,生地60克,桔梗3O克,车前子30克,茺蔚子60克,白芍30克,细辛15克,大黄9克。
    加减:血压偏高加菊花、钩藤;头晕加天麻、龟版;大便干燥加肉苁蓉;小便淋沥加泽泻、丹皮;回艮睛干燥加枸杞子、石斛。 
    用法:上药研成细末,用等量蜂蜜制成丸药,每丸重9克,早晚空腹各服1丸。
    疗效:本方共治疗24例老年性白内障患者,视力均有不同程度好转。
    (4)驻景金水合方
    组成:本方可分为两部分。
    ①驻景丸:楮实子25克,菟丝子25克,茺蔚子20克,木瓜10克,苡仨30克,三七粉3克,鸡内金10克,炒谷芽30克,炒麦芽30克,枸杞15克,怀山药25克。  
    ②陈氏金水丸:净慈姑粉300克,玄参120克,白芨12克,百草霜120克,升麻30克。   
    用法:驻景丸每日1剂,水煎服,每日2次;陈氏金水丸制成丸药,每日2次口服,每次6克。或上二方一起制成丸药,每日2次口服,每次10克,3个月为一疗程。
    疗效:上两方联合应用治疗老年性白内障45例,共85只,显效15只眼,好转63只眼,无效7只眼,总有效率为91.76%。
    (5)消障汤   
    组成:生石决30克,草决明15克,谷精草12克,生地12克,赤白芍各12克,女贞子12克,密蒙花12克,菊花、沙菀子各12克,白蒺藜12克,党参12克,黄芪12克,炙甘草6克。
    加减:中气不足加茯苓、山药、白术;合并高血压和动脉硬化加牡蛎、钩藤;合并糖尿病者加麦冬、天花粉、熟地。
    用法:每日1剂,水煎服。  
    疗效:共治老年性白内障21例,计40只眼,显效21只眼,好转17只眼,无效2只眼,总有效率为95%。
    张皆春医案   
    赵××,男,65岁。1976年5月20日入院。两眼视物昏花5月余。两目干涩不适,视物模糊,日渐加重,四肢无力,倦怠食少。曾在其他医院诊断为初发期老年性白内障,注射维生素B1、B,9,点卡他林眼药,均不见效。
    检查:视力:右眼0.8,左眼0.7,双眼青睛皆患偃月障症,瞳神呈灰白色。裂隙灯下:睛珠周边部呈冰凌,混浊,此为圆翳内障初发,因中气不足而成。治以补中益气汤,服10剂。5月30日,四肢乏力好转,饮食增加,但眼睛症状未退,予二参还睛汤。
    处方:人参1.5克,玄参、熟地、当归、酒白芍、旱莲草、麦门冬、车前子各9克。至6月12日,视物较前清晰,视力:有眼0.8,左眼0.9。又服上药82剂。  
    检查:双眼视力1.2,裂隙灯下,睛珠混浊未见减轻,但已无不适之感,停药出院。观察1年,情况良好。  
    按:据临床观察,二参还睛汤治疗初发期老年性白内障,能防止发展,提高视力,疗效颇好。但晶状体混浊始终不能减退,对后期老年性白内障和并发性白内障效果不够理想。
    根据疗效较好的专方中选出可供统计的专方11首,经统计共涉及59味药,常用药物见下表。其中草决明一味为决明子或青葙子的异名,临床上应用颇为混乱,在统计时将草决明并人决明子中。   
应用频度(例)
报道文献(篇)
药   物
>1000
4~8
枸杞子、熟地、菊花、决明子。
600~1000
4~5
白芍、菟丝子、党参、白蒺藜、磁石。
2~3
青葙子、升麻、密蒙花、甘草。
300~600
2~3
黄芪、丹参、神曲、山药、谷精革、石斛、萸肉、陈皮、茯苓。
1
肉苁蓉、蕤仁肉、石菖蒲、蔓荆子、桑椹子、桃仁、红花当归川芎、蝉蜕、夜明砂、葛根、车前子。
100~299
2
石决明、生地、女贞子、海藻、五味子。
1
硃砂、白术、枳壳、柴胡、玄参。

    枸杞子既有滋补肝肾,又有明目作用,故临床应用频率最高,其他应用频率较高及报道文献较多的药物为补益药和明目药,这与目前对本病的病机及治法的认识是一致的。
    (1)针灸
    ①体针加耳穴压丸  
    取穴:主穴:睛明、球后、承泣。配穴:第一组:翳明、合谷、足三里、肝俞、肾俞、脾俞、光明;第二组:心、肝、肾、皮质下、眼、目1、目2(耳穴)。
    操作:每次主穴取1~2穴,配穴第一组取2~3穴;第二组耳穴压丸,取4~5穴。眼区穴位,缓缓刺人0.5~1寸,得气(针感扩散至眼球)为度,不提插捻转”其他穴位,得气后用补法,留针20分钟,每日或隔日1次,双侧均针,15次为一疗程;耳穴上以王不留行子一粒置于0.7×0.7厘米小方橡皮胶布上,予以贴敷,并嘱患者每日按压2~3次,每次10分钟,每次一侧,3日换1次,左右交替,5次为一疗程。  
    疗效:共治疗270只眼,总有效率在73.3%~98.2%之间。其中168只眼,显效108只眼,好转55只眼,无效5只眼,总有效率为97%。
    ②耳穴埋针  
    取穴:主穴:眼、肝、肾。配穴:内分泌、交感、神门。
    操作:主穴必用,配穴任选1~2穴。耳廓常规消毒后,用镊子夹住经严格灭菌之图钉形揿针,选准穴位刺人约1毫米深,用胶布固定,并按压3~5分钟,使患者感胀痛及耳廓发热潮红。每次贴一侧,3~5天换贴1次,左右交替,5次为一疗程,疗程间隔1周。
    疗效:共治疗233例,显效123例,好转79例,无效31例,总有效率为86.7%。
    ③穴位注射
    取穴:主穴:光明、三阴交、足三里、养老、曲池、内关、合谷。配穴:肾俞、肝俞、血海。
    操作:每次取1穴(双侧),体弱者酌加配穴1穴(双侧)。取注射用维生素C100毫克(2毫升),或第1疗程,用当归注射液2毫升,加维生素C注射液0.5克混合;第二、三疗程取维生素B1注射液50毫克、维生素B,9注射液100微克、当归注射液1毫升,三者
    混合,用5毫升注射器吸入药液,每入选定穴位,得气后,快速推入药液1~1.5毫升,每日1次,主穴轮流取用,7天为一疗程,疗程间隔5~7天。
    疗效:共治疗各类白内障143例,计280只眼,显效155只眼,好转89只眼,无效36只眼,总有效率为87.1%。其中对老年性白内障效果较好。
    ④穴住冷冻  
    取穴:祛障穴。
    祛障穴位置:两睑裂部及上、下方角巩缘。
    操作:患眼用地卡因作粘膜麻醉之后,用棉签蘸液氮微量,迅速冷冻祛障穴10~15秒,冷冻后外用氯霉素眼药水或利福平眼药水点眼,每1~2周一次,5次为一疗程,疗程间隔2周。
    疗效:共治疗老年性白内障107例,计195只眼,显效62只眼,好转106只眼,无效27只眼,总有效率为86.2%。
    (2)金针拨障术
    操作:患眼常规消毒,然后用2%普鲁卡因局麻。左手用有齿镊子固定6点钟角膜缘的球结膜,右手用三角刀片在4~5点钟角膜缘外4毫米处切开平行于角膜缘的结膜及巩膜,切口长约5毫米,随后拨障针垂直进人切口,指向眼球中心,针头凹面向后,将拨障针的扁平部全部插入切口,针头留在切口内约3毫米,倾斜针柄,在睫状体和晶体之间,缓缓摆动进针,越过虹膜之后达到瞳孔中心,先断裂4~8点钟悬韧带,使针之凹面转向晶体后囊,与此同时,用针头划破玻璃体之前界膜,然后退针再依次压迫晶体1~4点钟、8~12点钟处,使晶体全断带后,将晶体保留在6点钟处。用虹膜恢复器平整切口,球结膜下注入地塞米松5毫克,结膜囊涂消炎眼膏,单眼包扎93天内不要低头,第四天去眼罩。
    疗效:治疗158例,计213只眼,显效(矫正视力在1.0以上)123只眼,好转(矫正视力为0.2~0.9)85只眼,无效(矫正视力为0.1以下)4只眼,未测1只眼,总有效率为98.08%。
    治疗效果不佳者可考虑手术治疗。囊内摘除术:现多采用冷冻摘除法,适宜于年龄较大、晶体尚未完全混浊者。
    囊外摘除术:适宜于年龄较轻,晶体己完全混浊,及晶状体囊膜已破的30岁以上的成年人外伤性白内障。
    吸出术:适宜于没有硬核的白内障,包括先天性白内障,及30岁以下各种软性白内障。  
    截囊术及囊膜剪除术:适用于后发性白内障。

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