中医对原发性青光眼的认识 中医辨证治疗原发性青光眼

发布时间:2009-12-17 来源:网络收集 作者:网络

包括全面的中医对原发性青光眼的病因病机认识,中医辨证分型治疗原发性青光眼,中医治疗原发性青光眼的疗效标准、分型治疗、专方治疗、老中医经验等,中药治疗原发性青光眼的用药规律等。     青光眼,是一种由于眼内压升高而引起视乳头凹陷,视野缺损,最后可导致失明的严重眼病。临床上分原发性、继发性和先天性三类,以前者常见,为本节讨论之重点。据我国部分地区统计,发病率为0.89%~2.6%之间,致盲率达19.62%。原发性青光眼的发病,解剖因素是基本原因,但情绪不稳、过劳、用眼时间过度等均为诱发因素。西医多采用手术和缩瞳药物治疗,但迄今为止尚不能使已遭器质性损害的视神经和视功能再度恢复。
    青光眼属中医学之“五风”内障,包括青风内障、绿风内障、黄风内障Ⅲ乌风内障及黑风内障,以前二者多见。早在唐代王焘的《外台秘要》中,即有绿翳青盲的叙述,并认为系“眼内肝管缺,眼孔不通所致也”。至宋代《太平圣惠方》,具体记载了青、绿、乌、黑风内障的治疗方药。约成书于宋元时代的我国著名的眼科专著《秘传眼科龙木论》,首次提出了五风变内障之名,并分别就病因病机、临床症候、治疗方药(包括针刺)均加以详论,特别是肝风为本说,对后世产生了重要的影响。至明清时期,医家们对本病的认识更趋深人。明代傅仁宇在《审视瑶函》中指出本病病因:“阴虚血少之人,及竭劳心思、忧郁忿恚、用心太过者,每有此症。”对症候描述颇为细致,如青风内障:“瞳神内有气急昏朦,如青山笼淡烟也,然目视尚见,但比平时光华则昏矇日进。”在治疗上,均强调早治,“急宜治之,免变绿色,变绿色则病甚而光没矣”(《证治准绳·七窍门》)。如丧失时机,“若神耗散尽,总为不治之症”(《秘传眼科七十二全》)。古人在本病用药上也作了探究,早在金元时代《东垣十书》中于瞳子散大症指出,火主散溢,致瞳神散大,茺蔚子辛散,辛主火,故不宜用;青葙子助火,亦不宜用。明代的《证治准绳》也有类似记载。总之,古代医家所积累的丰富的实践经验,至今仍有重要的借鉴价值。
    现代中医治疗本病,首篇临床文献见于1956年,系以针灸治疗单纯性青光眼的个案报告,而应用中医药的资料则晚至60年代中期。值得注意的是,在已开始大样本观察的基础上,对原发性青光眼进行中医分型的探讨和治疗。自70年代中期起,有关报道迅速增多,内容涉及亦广,除辨证论治,重视中西医结合治疗外,还试用传统的针拨术治疗恶性青光眼。近年来,辨证分型渐趋统一,强调从肝论治,专方治疗受到重视。在治疗范围上,还进一步扩大到抗青光眼术后并发症的中医药辨治。在药物方面,发掘了槟榔碱和丁公藤碱制剂等,成为有前途的局部用药药物。针灸治疗,除体针外,还配合耳针,或应用冷冻针灸等,不仅有较好的效果,而且无药物的副作用。目前中医针灸治疗本病的总有效率在75%~80%之间。这些年还开展了实验研究,包括对四子(牛蒡子、车前子、女贞子、青葙子)降眼压的药理研究,对丁公藤大样本临床研究等,以及通过青光眼患者眼血流图的变化,探索针刺治疗机理等。
    本病病因,古今医家认识比较一致。多因悲郁暴怒等情志内伤所诱发,而劳倦,特别劳瞻竭视亦是重要原因之一,此外,尚与外感风寒之邪有关。其病机有以下几个方面:
    风热上扰 素有痰热,外感风邪,风为陌邪,善行于上,引动痰热,致风、痰、热相结,循肝经上攻于目而发为本病。
    肝邪气逆 多因情志不舒,愤郁不伸,意志不遂,以致肝气郁结,气机失调,升降不利,致目内气机阻滞,玄府闭塞,神水积留为患。
    肝肾阴虚 常系劳瞻竭视,耗伤精阴,致肝肾阴亏,水不涵木,阴不济阳,阳失所制,阳亢火动,虚火上炎,为患于目。
    气虚血瘀 劳力过度,脾胃受伤,中气不足,气机不畅,推动乏力,血瘀不通,血水并蓄,神水受伤而发病。
    肝邪脾虚 情志内伤,抑郁伤肝,思虑伤脾,脾胃虚寒,肝气上逆,伤及神水,发为五风内障。
    青光眼分型颇杂,少则三型,多则十型,近年已渐趋统一,并已体现从肝论治的特点。 
    1.肝经风热 头痛,眼珠胀痛,白睛混赤,抱轮红赤尤甚,黑睛混浊,瞳神散大,伴恶心呕吐,面红口苦,恶寒发热。舌苔薄白或黄,脉弦数或弦硬。
    2.肝郁气逆 头痛,眼珠胀痛,视物模糊,或视灯火有红绿圈,抱轮红赤,瞳神散大,眼珠胀硬,烦躁易怒,胸胁胀闷,嗳气呃逆,恶心呕吐。舌苔薄白或微黄,脉弦。
    3.肝肾阴虚 瞳神气色混蒙或散大,白干涩昏花,由苦咽干,耳鸣耳聋,牙齿松动,失眠多梦,遗精腰酸,五心烦热,颧红盗汗。舌红少苔,脉细数。
    4.气虚血瘀 视物昏蒙,瞳神气色浊而不清,目睛干涩,体倦乏力,心悸气短,食欲不振,面色咣白或萎黄。舌质淡暗或有瘀斑,舌苔薄白或少苔,脉弱或细涩。
    5.肝邪脾虚 瞳神散大,头目疼痛,干呕吐涎,呕恶不纳,神疲乏力,四肢不温。舌淡苔薄或无苔,脉沉细而迟。
    目前国内尚无统一标准,据各地报道,拟订如下:
    临床痊愈:视力达1.0或提高5行以上,眼压正常,其他症状消失。
    显效:视力提高3行以上,眼压下降10毫米汞柱或以上,其他症状消失。
    有效:视力提高1~3行,或从光感、手动提高到0.04以上,眼压下降5毫米汞柱或以上,症状改善。
    无效:视力、眼压治疗后未见明显变化或未达到有效标准,症状未见改善。
    (1)肝经风热  
    治法:搜风清热,利湿化痰。
    处方:羚羊角0.3~1克(如无,以山羊角15克代替),玄参15克,知母10克,龙胆草10克,荆芥10克,防风10克,僵蚕6克,白菊花10克,细辛3克,川芎5克,半夏10克,茯苓20克,车前子20克。
    加减:眼压极高加大黄、玄明粉;呕吐甚加竹茹、半夏;昏蒙甚加石决明、牛膝
    用法:羚羊角可用5~10剂的总剂量一起煎煮,分次兑服。余药水煎,每日服2次。
    常用成方:绿风羚羊饮、羚羊钩藤汤、将军定痛丸、龙胆泻肝汤等。  
    (2)肝郁气逆
    治法:疏肝解郁,降逆理气。
    处方:香附10克,青皮10克,荆芥10克,防风10克,川芎5克,栀子10克,柴胡10克,车前子10克,当归10克,白芍10克,丹皮10克,夏枯草10克,甘草5克。
    加减:头痛甚加白芷、珍珠母;失眠多梦加酸枣仨、夜交藤;瞳神散大明显加五味子、青葙子。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    常用成方:丹栀逍遥散等。
    (3)肝肾阴虚
    治法:滋阴潜阳,补益肝肾。
    处方:生地、熟地各30克,石决明20克,知母、柴胡、麦冬、白芍、黄柏、黄芩、当归、山萸肉、茯苓、丹皮各10克,川芎、甘草各5克。
    加减:纳差加鸡内金;盗汗加龙骨;便秘加麻仁。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    常用成方:知柏地黄丸、地黄汤等。
    (4)气虚血瘀
    治法:补气活血,化瘀通窍。
    处方:黄芪20克,当归川芎、赤芍、地龙、茯苓、山茱萸、五味子各15克,桂枝、楮实子、车前草各12克,甘草8克。
    加减:纳差加谷芽、麦芽;腹泻加白术、陈皮;瘀重加丹参、泽兰。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    常用成方:加味通窍活血汤等。
    (5)肝邪脾虚  
    治法:温肝降逆,健脾散寒。
    处方:吴茱萸6克,党参10克,制半夏10克,陈皮10克,茯苓20克,枳壳10克,生姜3克,大枣5枚,白蜜100克(冲)。  
    加减:胁痛加柴胡、枳壳。 
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    常用成方:吴茱萸汤加味等。
    疗效:以上述分型共治疗349例,计530只眼,结果临床痊愈166只眼,显效145只眼,有效178只眼,无效41只眼,总有效率为92.2%。
    (1)绿风安丸
    组成:芦荟50克,丁香50克,黑丑50克,磁石100克。
    用法:将上药共研细末,混匀,装人空心胶囊内。根据病情,每日早晚各服3~5粒(重2~4克),饭后1小时服用。
    疗效:以本方治疗原发性青光眼37例,计71只眼,显效41只眼,有效17只眼,无效13例,总有效率为81.7%。其中开角型有效率为86.6%,闭角型为80.9%。
    (2)泻肝解郁汤   
    组成:茺蔚子9克,车前子9克,夏枯草30克,芦根30克,防风9克,黄芩9克,香附9克,甘草3克,桔梗9克。
    加减:头痛头晕加石决明、钩藤、牛膝;行抗青光眼术后眼压不降酌加当归川芎、丹参、桃仁、红花;大便干燥加番泻叶。
    用法:每日1剂,水煎,分2次服。
    疗效:共治疗29例,计51只眼,包括开角型青光眼、闭角型青光眼及其他青光眼患者,用上方治疗均有一定效果,且发现以开角型青光眼疗效较佳。
    (3)复方五苓散
    组成:泽泻15克,茯苓、猪苓各18克,白术12克,桂枝10克,木通、车前子、桑白皮、大腹皮各15克,龙胆草12克。  
    用法:每日1剂,水煎,分2次服,一般以4剂为一疗程。
    疗效:以上方共治疗5例,计8只眼,结果全部获临床痊愈。其中3例,随访半年至1年未见复发。
    (4)青光眼方 
    组成:全当归10克,白芍12克,柴胡6克,茯苓12克,白术6克,薄荷(后人)6克,丹皮10克,栀子(炒)8克,车前子(包)10克, 炒枣仁(打)12克,枸杞12克,香附10克,珍珠母(先下)30克。  
    加减:据不同症候选加红花6克,菊花10克,山药10克,远志6克,黄芩8克,胆草6克,夏枯草10克,陈皮6克。
    用法:开始治疗时以主方水煎服。待病情稳定后,可将主方加减部分的药物,按比例为末,炼蜜为丸,每丸10克,每日服用此丸。服丸过程中如出现眼压控制不理想时,可改用煎剂,同时配合用西药缩瞳剂(匹罗卡品),缩瞳剂浓度及滴眼次数,随症情好转递
    减乃至停用。西药完全减掉之后,仍须服中药3个月至半年左右。
    疗效:以本方共治疗13例患者,显效8例,有效5例,总有效率为100%。
    韦文贵医案
    袁××,女,25岁。门诊号:69118。1964年2月26日初诊。主诉右眼胀痛两年半。患者于两年半前因眼胀痛经诊断为青光眼,曾作抗青光眼手术,术后眼压尚稳定。近半年来眼压又有波动,伴虹视、头痛、眼胀、恶心,疲劳后加重,视野亦有改变。左眼亦有类似症状。经某医院检查,确诊为慢性单纯性青光眼。近来时有偏头痛,性情急躁,大便干结,月经量多,约40天1次。查:左右眼视力分别为0.3和1.0。右眼压7.5/3=35.76毫米汞柱,左眼压7.5/5=25.81毫米汞柱。右眼视乳头有病理性凹陷扩大,左眼大致正常。右眼鼻侧视野缩小25~30度,颞侧在60度。脉弦细,舌稍红,苔薄带黄。诊断为双眼青风内障,予青光眼三方。
    处方:石决明24克,白蒺藜10克,决明子15克,防风6克,羌活6克,蝉蜕6克,密蒙花6克,白术10克,白芷6克,细辛3克,生地20克。14剂。石斛夜光丸,每日1丸。  
    3月23日二诊:药后眼胀头痛减轻,虹视已基本消失,昨夜看电影后又出现虹视。二天来食欲不佳,夜寐不安。脉细弦,舌苔薄。查:右眼压5.5/3.5=22.38毫米汞柱,左眼5.5/4.5=18.86毫米汞柱。
    原方加炒谷芽25克,车前子10克(包煎)。石斛夜光丸,每日1丸,并配合滴缩瞳眼药水。
    6月5日三诊:服上药50剂后,自感眼胀已减,虹视偶尔出现,有时头沉,胃纳进步。脉弦细,舌质略红。以青光眼三方加减。
    处方:生地22克,白术6克,白芷6克,防风6克,白蒺藜10克,蝉衣3克,密蒙花10克,羌独活各5克,决明子12克,生石决明25克(先煎),细辛3克,黄芩6克,车前子12克(包煎),杜仲10克,丹皮12克。隔日1剂,另予明目地黄丸早晚各1丸,和汤药交替服。  
    7月17日(四诊):上药服20剂后,视力增进,眼压亦降,头痛、眼胀已消,虹视亦消失。缩瞳眼药水已停用,纳可,二便调畅。脉细,舌稍红,苔薄。查:右、左眼矫正视力分别为1.0和1.2,双眼眼压为5.5/5=17.30毫米汞柱,已正常,遂停药。
    按:本例证属肝肾阴虚,外风夹内风上扰空窍。系韦老所创制之青光眼三方之适应证。本方以石决明、白蒺藜、决明子平肝、清肝而明目,据韦老经验,三药有降眼压作用,为本方之主药;防风、羌活、白芷、细辛祛风邪而止痛;密蒙花、蝉蜕疏风清热,兼有退翳明目之功;另用生地滋阴明目,白术健脾扶正,加之配合石斛夜光丸和明目地黄丸补益肝肾之阴,故获显著效果。  
    鉴于青光眼临床分型颇多,相对地说,涉及用药面较广。经对15篇报道的用药情况进行统计分析,发现仍有一定规律可寻。现列表如下:
应用频度(例)
报道文献(篇)
药   物
≥200
≥10
车前子、茯苓、当归
100~199
5~8
川芎、石决明、龙胆草、生地、白芍、栀子、甘草、夏枯草、白菊花、防风、黄芩。
50~99
3~6
熟地、枸杞子、香附、吴茱萸、山萸肉、柴胡、羚羊角、玄参、泽泻、木通、丹皮、大黄、磁石、青皮、钩藤、荆芥。
30~49
2
知母、僵蚕、赤芍、枳壳、五味子、半夏、猪苓、羌活、党参、白术
    在15篇报道中,共用药104种,应用得较多的如上表所列计40种。鉴于青光眼的关键病机为神水积滞,故以利水渗湿之药应用最多,当归则有和血明目之功。其次,青光眼多从肝论治,故平肝清肝之药,亦占主导地位。中医治疗的青光眼,以慢性者常见,滋补肝肾之阴,以达明目目的药物,选用颇多。另外,清泄肝火,平肝潜阳,舒肝健脾之药也为临床所常用。从所归纳的药物看,基本上符合本病的辨治规律。
    (1)针灸
    ①体针  
    取穴:主穴:睛明、行间、还睛。配穴:①颊车、下关,头痛加头维或太阳,眠差加神门或内关,眼压过高加阳白或水泉;②眼、目1、目2、肾、肝、内分泌、皮质下、交感、太阳(均为耳穴)。
    还睛穴位置:上臂三角肌下端前沿,臂濡穴前5分处。
    操作:一般仅取常用穴,如效不显,酌加配穴。睛明穴用30号毫针,进针0.5~1寸,得气即可,刺激宜轻;行间穴以28号毫针,略向踝部方向进针,以提插加小捻转之法,使针感明显,刺激宜重,运针半分钟后去针;还睛穴以透天凉手法(一进三退),余穴均为平补平泻法。除行间外,均留针30分钟。取针后,在一侧耳穴,用王不留行子贴敷,并嘱患者每日自行按压3次,每次每穴1~2分钟。针刺每日1次,12次为一疗程。耳穴贴敷3日1次,双耳轮换。
    疗效:以上法共治疗408例,有效率在54.6%~95.4%之间。
    ②冷冻针灸  
    取穴:主穴:太阳、风池、印堂、鱼腰。配穴:光明、太冲、内关、肾俞。
    操作:以常用穴为主,酌加配穴1~2个。采用半导体冷冻针灸仪治疗。第一疗程灸柄温度为上15℃~ ̄20℃,每次20分钟;第二、三疗程,灸柄温度为-5℃~-10℃,每次30分钟。每日1次;10次为一疗程,共治疗二个疗程,无效者宜改用他法。
    疗效:共治疗41例。治前眼压增高者35例,共53只眼,治后双眼均达正常值者12例,单眼达正常值者23例,无效6例,按眼数计算,有效率为88.7%;治前视力下降39例,治后显效14例,有效7例,无效18例,按例数计,其有效率为53.2%。
    (2)单方验方
    丁公藤碱滴眼液
    组成:0.05%丁公藤碱Ⅱ苯甲酸盐滴眼剂。
    用法:每次1滴,每日滴眼3~4次。眼压超过40毫米汞柱者,每2小时滴眼1次。
    疗效:共观察原发性青光眼患者293例,计442只眼,发现有明显缩瞳、降眼压的效果,且能改善房水流畅系数,无明显副作用。其降压有效率为96.7%,缩瞳有效率为92.6%,药后房水流畅系数较用药前增加29.4%。
    (3)气功  
    功法:以放松功为主。并辨证施功,肝经风热者配保健功、鸣天鼓;肝肾阴虚者配鸣天鼓、擦腰;肝郁脾虚者配叩齿、搅海;肝郁气逆者,配贯气法。
    疗效:共观察20例,计36只眼,结果练功2周后,临床痊愈25眼,显效2眼,有效4眼,无效5眼,总有效率为86.1%。
    药物治疗:急性闭角性青光眼,应紧急处理,先用缩瞳剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂迅速降低眼压,眼压下降后据症情选择适当手术。慢性闭角型青光眼可配合使用1%毛果芸香碱液滴眼,但不提倡长期药物治疗。开角型青光眼,年轻患者可用0.1%噻吗心胺滴眼,每日2次;年龄大的早期病人不合并白内障者,可用0.5%~1%毛果芸香碱滴眼。
    手术治疗:根据具体病症分别选择周边虹膜切除术或滤过术、小梁切除术等。

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