卒中后超早期活动结合针刺治疗急性缺血性卒中临床研究 针刺 心肌缺血

发布时间:2017-01-05 来源:中药方汇编 作者:中药方专家


缺血性脑卒中是因脑组织局灶性缺血, 导致神经 系统即刻或进展的废损, 具有较高的致残率、 致死率 和复发率 [1] 。大部分患者遗留运动功能障碍, 严重影 响生活质量 [2-3] 。随着祖国医学的发展, 尽早针刺治 疗越来越多的应用于卒中患者的早期康复 [4] 。在所有 的康复目标中, 改善行走功能是卒中患者最重视的目 标 [5] 。我们观察卒中后超早期活动结合醒脑开窍法针 刺治疗对缺血性卒中患者行走功能恢复和日常生活 活动改善的影响, 寻找重返行走的快速途径。

资料与方法

1 诊断标准

根据中国急性缺血性脑卒中诊疗指南 2010 [6] , 经头颅?CT 或?MRI 确诊为缺血性卒中患者, 入组标准: ①≥ 18 岁, <85 岁; ②首发或复发缺血性卒中 患者, 在发病 24h 内入院; ③生命体征平稳?: 收缩压 120~200mmhg、 心率 50~100bpm、 氧饱和度 >92%、 体 温 <37.5 度。

2 排除标准

发病前改良 Rankin 评分 >3? (有残疾) , 进入卒中 单元后症状恶化、 合并进展的神经系统疾病、 急性冠 脉综合征、 严重的心力衰竭、 下肢骨折或需姑息治疗 患者, 具有针灸禁忌症患者。

3 临床资料

采用前瞻、 随机对照研究方法, 收集 2011 年?5 月 至 2015 年 6 月在我院神经内科住院且符合上述标准 的急性缺血性卒中患者, 共 61 例。随机分为?2 组, 治 疗组 32 例, 男 17 例, 女 15 例; 平均年龄? (68.5±10.6) 岁;对 照 组 29 例,男 15 例,女 14 例;平 均 年 龄? (67.9±11.4)岁。2 组性别、 年龄、 NIHSS 评分、 卒中 危险因子等方面均无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比 性。患者基线特征, 见表 1。

表 1 入组前基线特征

治疗组(32) 对照组? (29) 总体
年龄均值岁 68.5 67.9 68.2
NIHSS 评分??
轻度(1-7) 14 14 28
中度(8-16) 12 10 22
重度(>16) 6 5 11
卒中危险因子
高血压 26 26 52
糖尿病 10 8 18
高脂血症 14 11 25

4 治疗方法

2 组均在卒中单元病房中获得规范化脑血管病的 治疗和护理者的标准护理, 予常规的、 相对统一的中 西药物治疗。

4.1 治疗组 ①尽可能早的开始超早期、 密集的下床 站立和活动, 达到卒中发病后 24h 内开始第一次活动 的目标, 每天站立及下床至少 4 ~ 6 次, 每次活动时 间依患者耐受, 此后定时活动。前 1 周活动时予床旁 心电图监测患者生命体征。②针刺治疗: 卒中发病后 48h 开始针刺治疗, 取穴: 穴位选取参照石学敏创立的 醒脑开窍针法, 选取肩髑、 曲池、 人中、 内关、 尺泽、 合 谷、 阳陵泉、 足三里、 阴陵泉、 委中等穴位; 头针取病灶 侧顶颞前斜线、 顶颞后斜线、 百会。操作: 选取 30 号 针灸针, 针刺时患者取康复体位, 1 次 /d, 5 次 / 周。常 规针刺上述穴位, 得气后行平补平泻手法, 针刺频率 控制为 60 次 /min, 每次留针时间半小时, 每隔 15min 行针 1 次。发生严重副反应且与针刺治疗有关者终 止治疗。

4.2 对照组 在卒中单元病房中获得规范化脑血管 病的治疗和护理者的标准护理。

5 观察指标

①观察记录二组患者卒中发病后第一次不需人 为帮助能独立行走 50 米的天数 (可使用助步器) ; ② 日常生活活动能力: 采用改良的?Barthel 指数量表 (MBI) , 分别记录二组治疗前、 治疗 7d、 14d、 随访 3 月 末的 Barthel 指数评分; ③肢体运动功能评估: 采用简 化 Fugl—Meyer 运动功能量表 (简称 FMA) , 分别记录 治疗前和治疗 14d、 随访 3 个月末 FMA。各量表由经 过培训的专业人员完成, 每例患者各量表均重复评测 3 次, 取平均值。 6 统计学方法 采用 SPSS13.0 统计软件进行数据处理。计量资 料经正态性检验后采用均数士标准差 (x _ ±s) 表示, 计 量资料的比较采用 t 检验, 计数资料的比较采用 χ 2 检 验, 等级资料的?比较采用秩和检验? (Wileoxon 两样本 比较法) 进行, P<0.05 为差异有统计学意义。

结  果

在治疗期间, 治疗组有 1 例自动出院; 对照组有 2 例自动出院; 按失访处理。?

1 卒中后至能独立行走 50 米的天数比较 治疗组开始活动时间的中位数比对照组提前, 2 组至能够行走 50 米所需的中位天数比较显示治疗组 比对照组更快的恢复独立行走 (P<0.05) 。见表 2。

表 2 卒中后至能独立行走 50 米所需天数

组别 例数
开始活动的?
中位时间 /h
中位总活动?
剂量 /min
中位天数 /d
治疗组 31 16 178 4.5
对照组 27 34 86 8.5

2 肢体运动能力评分比较

2 组治疗前和治疗 14d、 3 月末 FMA 评分比较, 均有显著性差异 (P<0.05) ; 治疗组治疗前和治疗 14d、 3 月末 FMA 评分比较, 差异有非常显著性意义 (P<0.05) , 治疗组明显优于对照组。见表 3。

表 3 2 组治疗前后运动能力评分比较(x _ ±s)

组别 例数 治疗前 治疗 14d 随访 3 月末

治疗组 31 24.68±18.56 53.10±16.29 76.36±21.15 *#
对照组 27 26.12±16.25 36.25±17.02 51.76±23.62 *

与本组治疗前比较,

* P<0.05, 与对照组比较, # P<0.05。

3 生活质量比较

治 疗 后, 2 组 生 活 质 量 评 分 均 较 治 疗 前 增 加? (P<0.05) ; 2 组治疗 7d、 14d、 3 月末 MBL 评分比较, 有显著性差异 (P<0.05) , 治疗组明显优于对照组。 见表4。

表 4 2 组治疗前后 MBL 评分比较(x _ ±s)

组别 例数 治疗前 治疗 7 天 治疗 14 天 随访 3 月末

治疗组 31 34.43±12.65 40.64±15.53 *# ? 49.65±21.35 *# 93.62±16.23 *#
对照组 27 32.69±16.43 35.12±16.70 40.18±26.10 79.94±18.15

与本组治疗前比较,

* P<0.05, 与对照组比较, # P<0.05。

讨  论

随着人口老龄化的加快和生活方式的改变, 脑卒 中的发病率呈显著的上升趋势, 且年轻化明显, 成为 危害我国国民健康的疾病之一。近年来因大力健康 教育宣传和卒中规范化治疗, 死亡率有一定的下降, 但致残率仍居高不下, 因此绿色通道的开通、 卒中单 元的建立、 祖国医学的介入等综合性整合治疗方案开 展, 有助于改善脑卒中患者的健康水平和生活质量。 脑卒中患者中 80%遗留有不同程度的肌肉萎缩 和运动功能障碍, 日常生活需要他人护理。康复治疗 的目的即是最大限度地恢复患者肢体运动功能, 提高 自主生活能力, 越来越多的康复治疗新技术在临床上 得到应用。在康复目标中, 改善行走功能是最常被患 者及家属提及的。其躯体功能恢复最快的改善在卒 中后最初的 6 月内 [7] , 对大部分患者来说, 卒中后第一 周常不能独立行走, 缺少躯体活动 [8] , 其中 95% 患者 能在 3 个月内恢复, 恢复的速度和程度与卒中严重程 度、 年龄的增长、 糖尿病等危险因子关系明确 [9] 。Meta 分析显示增加行走练习密度对卒中后最初 6 个月的 日常生活活动能力有积极作用。超早期、 更频繁的下 床站立及活动, 一方面使肌肉强壮, 防止废用性萎缩, 而且减少了与卧床相关的心肺功能恶化 [10] 。另一方 面, 可能早期活动建立了患者的行走经验, 增强了自 我行走的信心, 能更快的恢复独立行走。 在国内, 规范化康复技术和针灸联合治疗脑卒中 的研究日益成熟, 临床及实验研究均证明了其有效性 及实用性, 中风偏瘫的针灸治疗宜尽早介人 [11] 。祖国 医学 《医述 · 卷十一 · 杂证会参》 : “夫六腑清阳之气, 五 脏精华之血, 皆会于头, 为至清至高之处” 。故 “头为 诸阳之会, 清空之窍” “脑喜清而恶浊” 。本研究选用 天津中医药大学石学敏教授所创立醒脑开窍针灸治 疗法, 石教授认为脑卒中的主要病理机制是瘀血、 肝 风、 痰浊蒙蔽脑窍导致, 基本病机为 “窍闭神逆 . 神不 导气” , 导致患者认知运动障碍。其醒脑开窍针刺法 可醒脑开窍、 疏通经络、 改善大脑?的生理功能 [12] 。?基 础研究已表明: 醒脑开窍针法可提高脑细胞超氧化物 歧化酶活性, 减少?Ca 离子细胞内流, 促进血及脑组织? NO 合成, 具有调节中枢神经递质的异常代谢的作用, 减轻脑细胞的凋亡, 恢复神经系统正常功能 [13] 。 本研究中治疗组在卒中单元治疗的基础上加用 强制性运动疗法康复新技术, 选择 24h 内缺血性脑卒 中发病患者, 予超早期、 密集的下床站立及活动, 同时 联合醒脑开窍针刺治疗。研究结果表明: 治疗组患者 比对照组更快的恢复独立行走能力, 在治疗 14d, 其肢 体运动功能?及日常生活活动能力均较治疗前及对照 组显著提高, 且随访 3 月后疗效仍持续。但本研究样 本及分层量小, 有待进一步优化。 通过本研究我们发现通过祖国医学的针刺治疗, 同时超早期、 更频繁的下床活动能明显改善患者的运 动机能。接受超早期、 密集活动和针刺治疗的患者比 仅获得卒中单元护理的患者, 能更快的恢复独立行 走, 为卒中恢复提供良好的方法, 减少住院时间, 减轻 家属及社会的负担, 对卒中患者和医生都很重要。

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