脉诊集锦

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

《伤寒论》脉学初探《伤寒论》关于脉诊的原文共有146条,约占全文的1/3强。古本《伤寒论》中尚有“辨脉法”(34条)*和“平脉法”(42条)两篇脉法的专论,可见仲景对脉诊十分重视。再检阅《伤寒论》每篇的命题来看,又均以“辨某某病脉证并治”为篇名,说明其诊疾论病乃是以脉、证、治三者相结合的。由此可知,《伤寒论》诊察疾病的方法,是以“四诊合参”进行凭脉辨证,因证择方。这个有机联系的全过程,自然地形成了一套完整的“辨证论治”理论体系。
     综观全论的脉诊原文,约可概括为辨别证候、阐发病机、指导治疗、判断预后四个方面的临床意义。兹分述于后:
      一、辨别证侯
     论中以脉诊来辨别证候的,有辨六经主证,有辨病名,有辨病性,有辨病位,虽然其所辨不同,但都是以脉诊来规定其特定意义则是完全一致的。
      (一)辨主证
     《伤寒论》说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”(1)伤寒三日,阳明脉大。(191)“伤寒脉弦而细,头痛发热,属少阳。”(266)“伤寒脉浮而缓,手足自温者、系在太阴…”(278)“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”(281)伤寒脉微而厥,至七八日腹冷,其人躁无暂安时者,此为脏厥…。”(338)
     凡上述六经主证的脉法,是辨别主证的关键所在。比如,太阳病具有头项强痛而恶寒的表证,则必须有“脉浮”的表脉。相反如具上述表证而没有脉浮的表脉,那就不能成为太阳表证。再如,少阴病的“脉微细”,一般地说,微为气虚,细乃血少,微细之脉并见,反映少阴病是气血虚弱的全身性功能低下的病症,故病者精神不支而欲寐。可见,六经的主证和主脉有其内在的联系,两者必然是(当然也有脉证不符的情况)以一定的病机所决定的。有是证必有是脉,六经脉法皆然,余者以此类推。
      (二)辨病名
     《伤寒论》说:“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。”“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。”“……风温为病,脉阴阳俱浮。”
     如上所述的“缓”、“紧”、“浮”三种脉象,是如何在辨别病名上起决定性作用的?因为如果太阳中风表虚证,具有发热汗出恶风的主症,若其脉不缓而数,那疾病的本质就变成了风热表实证。又如伤寒脉浮,因为风寒束表,卫阳郁遏,正气抗邪有力,脉象应当是浮紧有力。假如具有伤寒表实之证,其脉不紧而缓或弱,无疑就是表兼里虚证,这显然又不能诊断为伤寒表实证。所以,脉象在“脉证合参”的前提下,它对病名是有定性的作用的。至于风温脉阴阳俱浮,而在临床上应当是脉浮数,即吴鞠通所说的“不缓不紧而动数”的意思。再结合原文116条“形作伤寒,其脉不弦紧而弱,弱者必渴……弱者发热脉浮,解之当汗出愈”的精神,前后印证,风温脉阴阳俱浮的浮数脉就一目了然了。
      (三)辨病性
     《伤寒论》说:“脉浮者,病在表…”(51)“伤寒四五日,脉沉而喘者,沉为里。”(223)“伤寒脉迟。。。脉迟为寒。”(333)“病人脉数,数为热……”(126)“尺中脉微此里虚……”(49)“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者小承气汤之……”(219)
     如上所述,浮脉主表,沉脉主里;迟脉主寒,数脉主热;微细属虚,滑疾属实。这是论中以脉诊辨病性的基本规律。若再从全论的脉法和临床实际来推论,虽然以浮沉分表里,迟数辨寒热,但又当视其脉象相兼而定。例如浮紧为表寒,浮数为表热:沉数属里热,沉紧属里寒等,这样把两种脉象结合起来,才更切合临床实际。
      (四)辨病位
     《伤寒论•辨脉法》说:“寸口脉,浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏……”此即以浮沉迟数来测定病变的部位。程知说:“躯壳之外,荣卫为表,躯壳之内,脏腑为里,故以浮沉别之。”《难经‘九难》说:“何以别知脏腑之病?然数者腑也,迟者脏也,数则为热,迟则为寒,诸阳为热,诸阴为寒,故以别知脏腑之病也。”以上所论,就一般而言,以脉之浮沉迟数,配合表里脏腑,是言其常,而不是言其变。不过,浮沉定表里似无可
     非议,而迟数定脏腑则多有疑义,如程知说:“伤寒中之传变,亦有数而入脏,迟而腑。”程氏之见,似乎是常中之变,表面看来是相矛盾,而实质上是一致的。因此不论脏腑表里,都可出现浮沉迟数的现象,这应当是属于变法的范畴,那就不能从文字表面拘执。所以,读仲景书既要知常也要达变,只有知常达变,方可了然于胸中,运用于临床。
      二、阐述病机
     论中以脉法来提示病机,这一精神贯穿于《伤寒论》的全部脉法之中,它启示医者通过脉象来揣测病机,而不是孤立地就脉论脉,那就会失却仲景脉法的原旨。
     《伤寒论》说:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出……”(12)“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。”(249)
     上述两条,一者以脉表明太阳表虚之理,一者以脉解释脾约之机。前者以阳浮阴弱之脉说明卫强营弱而自发热,自汗出的病机;后者以浮涩之脉说明胃热津伤脾不能转输而约束的大便难证,又如症象阳旦的“寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两痉挛……”(30)等,都是只提脉象以概病机。论中此类条文,示人从脉象去领悟病机,而不能言脉不言病,不然则失去了实际意义。
      三、指导治疗
     论中以脉法来指导治疗者,诸如可汗不可汗、可下不可下、可清不可清,以及可温、可补、可吐、可灸不可灸等多方面。
      (一)可汗不可汗
     《伤寒论》说:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在者,此当发其汗……麻黄汤主之。”(46)“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。”(52)“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”(42)“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。”(17)“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者不可发汗,何以知然,以荣气不足,血少故也。”(50)“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗……”(27)“伤寒,脉弦细,头痛,发热者,属少阳。少阳不可发汗。。。(266)“少阴病,脉细沉数,病为在里:不可发汗。”(285)“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也……”(286)
     概括言之,论中表实证可发汗者有浮紧浮数之脉,亦有表虚不可发汗的浮弱脉,前者风寒束表,正气有力抗邪,故脉浮紧(或浮数)有力,以麻黄汤峻汗攻邪;后者风寒在表,卫外不固,营阴外泄,故脉应浮缓而弱,以桂枝汤调和营卫。此两者表证与表脉俱备,治疗当可发汗。至于不可发汗,有表实不可用桂枝汤,表虚不可用麻黄汤之禁,以及阳气虚脉微弱,阴血虚尺中迟,乃至少阳、少阴之禁汗例,均可以从脉象中获得诊断的依据。

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