杨则民论脉诊 杨则民

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

杨则民氏为近代著名中医,理论造诣很高。拙著《近代中西医论争史》,曾有专节介绍。以下所引,是他对脉诊的见解。杨氏所论或偶有不当处,但总体而言,笔者自觉不如杨氏认识精当。引文见杨氏遗著《潜厂医话》。(董汉良陈天祥整理,人民卫生出版社,1985)引用时改正了几处比较明显得错别字和句逗。
     脉诊为近世医者病者所共信,以为诊病惟一之术。在医者可不加问诊而使三指以疏方,病家则隐匿病情以试医生脉诊之能否,医道之荒莫甚于此。此习不去,吾医将无立足地乎。前贤知之,发为振聩之论:“脉乃四诊之末,谓之巧者尔。上工欲会其全,非备四诊不可。”此李时珍之说也。“古人以切居望闻问之末,则于望闻问之际,已得其病情矣。不过再诊其脉,看病应与不应也……,以脉参病,意盖如此,曷以诊脉知病为贵乎。”此张景岳之说也。而徐大椿之论尤为明确。其言曰:“病之名有万,而脉之象不过数十种,且一病而数十种之脉无不可见,何能诊脉即知其何病,此皆推测偶中,以此欺人也”。且《史记•篇鹊传》曰:“视垣一方人,以此视病尽见脏腑症结”,但以脉为名耳。夫创寸口诊脉之扁鹊犹如此,况其后人乎。
     考古人切脉,非独寸口而已。十二经,奇经八脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维、冲、任、督、带皆可按诊之,王叔和之脉经详言矣。盖脉之搏动原于心房,故凡浅层动脉无不可按。人迎、趺阳、巨里古人多诊之,惟桡动脉为最浅层,按之更明晰耳。最先论述按桡动脉(即寸口)者为《难经》,后人因奉之以为不易之诊法(《史记•扁鹊传》曰:“至今天下言脉者由扁鹊也”可证)。按脉之搏动而相对的分为种种脉象,其名与日俱多。伤寒金匮所言,只十余种,后人则增为二十四种,脉经更增至二十七种,且有更增二种为二十九脉者。此外如柯琴主十脉,陈修园主八脉,近人恽铁樵主内经十脉,殆无一定者也。以脉测病已近悬揣,更分配脏腑于寸口三部而诊之,则妄甚矣。试以王叔和、李时珍、张景岳、李中梓诸家所分配者观之,其差参殊甚,比而观之,其异如下:
     左关以候肝胆,右关以候脾胃,诸家皆同,左寸以候心与心包,张与二李同,王则以候心与小肠也,其异一;右寸以候肺胸中,二李皆同,王则以候肺大肠,张则以候肺心包也,其异二;左尺以候肾膀胱,诸家同,惟张更加大肠,时珍更加小肠,其异三;右尺以候肾大肠,二李同说,而王则主候命门三焦,张主候肾小肠也,其异四。呜呼!区区寸口三部而异说如此,将何取信于后人乎。此皆悬揣无验之谈,宜其随人不同也。
     时有人,其诊脉只以寸候上焦诸病,关候中焦,尺候下焦下部诸病而已。此则内经:“上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰酸股膝胫足中事也。”
     以脉取名,大抵可分三类。以按脉轻重而得其状者,以浮沉为纲,浮者轻按即得,沉者重取才明。古人以浮为皮脉,谓指按及皮下可得其象也。沉为骨脉,以指按须推筋及骨乃显其象也。其浮而无力者为濡脉,其浮而极有力者为革脉。其沉而无力者为弱脉,其沉而极有力者为牢脉,其沉极如无者为伏脉。脉在革牢之间,三部皆有力者为实脉,皆无力者为虚脉,无力甚者为微脉,无力而大者为散脉,但中空无力者为芤脉。共计十二脉,皆统于浮沉。
     以脉搏至数分者,迟数为纲。一呼吸间三至者为迟,六至者为数脉搏。数脉时而一止者为促脉。四至者为缓脉,其时而一止者为结脉。七至者为疾脉,时而一止须臾复动者为代脉。共计七脉统属于迟数。
     以形状分者,滑涩为纲。往来流利如珠者为滑,滞涩艰难者为涩脉。弦细端直按之且劲者为弦,较弦更劲左右弹指为紧脉。来盛去衰为洪脉,粗大阔为大脉。形细如丝为小脉,如豆乱动,动摇不移为动脉。来去迢迢而长为长脉,缩缩而短为短脉。共计八脉,皆以形状为言,统属于滑涩。
     中医言脉,虽有寸口分部之法、人迎寸口之法、三部九候之法、轻重分候之法,实皆不适用。必不得已而采用旧说。可依难经,寸以候头至胸,关以候自膈至脐,尺以候自脐至足。医宗金鉴谓:“脉象浑一,并不两条,亦不两截”。足以证三部配合脏腑之无理矣。李时珍谓:“余每见时医于两手六部之脉搏按之又按,曰某脏腑如此,某脏腑如彼,犹若脏腑于两手之间,可扪而得,种种欺人之丑态,实则自欺之甚也。”
      夫脉不可独凭,与望闻问合参则为共通之诊,以为医者施治之准则也。
      脉诊之真诠
     按桡骨动脉之深浅、部位以候病之深浅者曰脉诊。前人仅依临床经验,师心自用,对此有种种玄妙之谈:“合色脉之法,圣人所首重,治病之权舆”、“色脉之要,可通神明。”今之西医,则祗用以识至数,候心脏。对前人脉说,一切置诸不问。中医脉说之夸张者,诚应弃不顾,而精切有当于治术与诊断者,宁可置诸不问乎?本篇之作,旨在祛莠言之乱正,启今人之悟解。欲令诊脉之法,不局于心脏,精巧之诊,重光于将来也。先祛惑论,次布真解。
      一、脉诊之惑论
     中医脉诊之法,肇始于素问,宏通于越人,而大成于叔和。自是厥后,代有名家。然决阴阳虚实于三指之下,别表里内外于方寸之内,其事虽简,其理难解。前人只凭临床之经验,而无诠释之科学,臆见所及,遂多谬说。此时代限之也。时至今日而犹信以为真则惑矣。考中医脉说之惑乱后人者,殆有三端:
     一曰脉分部位之误:脉分三部,所以为切脉用三指也。用三指切脉,所以便别脉状也。弦紧虚实大小等脉状,非以三指察之则不明,若今西医仅以至数诊脉,则只取一部用一指足矣。脉分九候,所以便诊脉也,浮沉虚实牢革诸脉,非举(浮按)、按(中按)、寻(深按)三法候之则不明,此至浅易明之事也。乃前人竟有以三部配三焦者,以九候配天地人者(均见素问三部九候论),则推理过当之谈虽非合理,尚无大过。其牵强附会遗害后世者,莫如以脏腑配当三部之说。
     夫寸关尺三部之分,原为取便诊脉,前人不于脉与疾病影响上求确当之理解,无端而以脏腑部位配当之,几于治丝益纷矣。考素问、难经、中脏经诸古书,虽已以五脏配当之,然不分左右。自王叔和以后,则凿然分左右,配以五脏六腑矣。兹取六家之说比较之:
        王叔和 李杲 滑寿喻嘉言 李士材 张景岳
左寸 心、小肠 心、小肠 心、小肠 心 心、膻中 心、心包
左关 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、胆 肝、膈 肝、胆
左尺 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱 肾、膀胱、大肠 肾、小肠、膀胱 肾、膀胱、大肠
右寸 肺、大肠 肺、大肠 肺、大肠 肺 肺、胸中 肺、膻中
右关 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃 脾、胃
右尺 肾、膀胱 命门、三焦 三焦、心包 肾、三焦 肾、小肠 命门、三焦、小肠

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