张锡纯脉诊 张锡纯

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

一代大师、近代名医,盐山张锡纯,是一位善于继承,又勇于开拓进取的医家。他注重实践,临证辨治,精于脉法,且多深邃之见。张氏有云:“医家四诊,以辨证为最要。医者终身临证,而于诊脉之际,总觉游移而无确据。此固因脉法之难学,实亦脉学之出,不能简要详明,令人一目了然也。”余以研习张良之学,就《衷中参西录》中脉法,试为下述。
   第一部分
    (一)三部总看
     张氏诊脉常用寸关尺“三部总看”法,认为“脉虽分部位,而其大致实不分部位”,“一身之中,无论何处气虚,脉之三部皆现弱象”。他虽宗寸关尺三部各配脏腑之说,但三部分诊以候脏腑诊法,却很少用。
      著中记述脉象近三十种,其中以“弦浮数微细沉迟洪滑”九种论述为多,以各脉象主证为:
      1.弦脉:主肝血少,肝阴虚,肝火浮动,或疼痛。常见:
     (1)左脉弦细、无力。见于产后下血,血陷气陷,肺劳痰喘气虚。兼硬为肝血虚、津液不足。高年之脉多弦细,因气虚,故无甚起伏;又血虚,是以细而不濡。亦见于肝疏泄减弱,而致小便小利,阴虚水肿。
     (2)左脉弦硬、有力、长。见于下元虚损,肝肾阴亏,阴虚不能潜阳,肝胆急火炎起,或肝火与肝气相并,冲激胃腑,致胃气不得下行,或冲气因虚上冲,并迫胃气上逆,吐血,咳逆。脉似有力,而非真有力,李土材脉诀谓“直上直下,冲脉昭昭”者即此。并见于肝胆火上冲过甚之中风证。兼数者,见于热久竭涸阴血、液亏损甚。弦硬而沉者,兼肝气郁结。
      (3)左脉弦细、硬,而右脉濡兼沉者,湿痰留饮,中焦气化不足。
      (4)右脉弦细、无力。土为木伤,脾胃失于健运,胁痛,胃脘痛。
     (5)右脉弦硬、有力、长,大于左脉。冲气上冲,胃气不降,胃阴虚。牙痛或外感热人阳明之府。虚劳咳嗽,中风,吐血。若重按不实者,皆有气血亏损。
     (6)左右脉弦细、无力。气血两亏,痢,肠炎。阴阳两虚而阴虚为甚。或脾胃湿寒,不能运化饮食下行,致成留饮。或气血虚衰,又劳心过度而痰饮盛。兼迟,则为寒饮结胸,阻塞气化。弦细甚,则心肺脾胃阳分虚惫,不能运化精微,以生气血。
     (7)左右脉弦硬、有力、长。亦阴分有亏,肝木之盛。冲气上冲过甚,迫其胃气不降,膈食证,或久痢阴虚、肝胆蕴有实热。
      (8)左脉平和、微无力;右脉弦似有力。肾阴虚致冲气挟痰上冲。
     综之,弦脉主肝肾阴虚、肝血不足。左脉弦,已阴虚不能潜阳,肝火浮动;右脉弦,已肝火与肝气并冲、胃上逆。兼数者热甚,兼沉者肝气郁。细而无力者气虚,硬而有力者虚火盛。其治,以滋阴、平肝、清热、降胃、安冲诸法。
      2.浮脉:主气血亏虚。常见:
     (1)左脉浮弦、有力、按之不实。肝血虚损、肝火上升,阴虚不能潜阳,心虚不寐,皆阴亏火盛。
      (2)右脉浮芤。气血亏极,阳气上浮,虚劳。兼数,为阳气外越而热。
     (3)左右脉浮而无力。失血过多而阴亏、下焦气化不固摄,或心肺阳虚,脾胃气弱。兼数者,阴阳两虚,阳虚则元气不能自摄,阴虚则肝肾不能纳气,见于喘息、膈食。
      3.数脉:主阴虚,或气虚。常见:
      (1)左右脉数。阴虚、气虚有不能支持之象,咳痰,吐血。
      (2)左右脉数而沉濡。阴虚不能纳气,虚劳发热而喘,喘证脉多数。
      (3)脉数八至,按之即无,已属危证。久病见此,诚难挽回;新病见此,当急挽图。
      4.微脉:主气虚、气陷。常见:
      (1)左脉微细、模糊、按之即无。肝胆虚热,或肝虚胁痛。
      (2)右脉微弱,气陷。
     (3)左右脉微弱、细,或见于两寸。大气下陷,中风,久痢虚寒,下焦虚惫,气虚滑脱,或气虚燥结。兼迟者,素有寒饮,风寒陡袭,寒饮凝结。兼沉者,肾气不能上潮于心而心肾不交。
      5.细脉:主气血亏虚,或大气下陷。常见:
      (1)左脉细弱。气血虚,吐血,咳嗽。
      (2)右脉细。胸中大气下陷。
      (3)左右脉细微无力。气血两亏,噎膈。兼沉者,上焦气陷于下焦。
      6.沉脉:主心肺阳虚。常见:
      (1)左脉沉弦。肝气郁滞不能条达,或气不通畅,肝郁呕逆,腰疼。
      (2)右脉沉迟微弱、沉濡。大气下陷。
     (3)左右脉沉细。心肺阳虚,不能宣通脾胃,痰饮。兼迟,或大气下陷又心肺阳分虚损。沉牢者,膈上瘀血,肺病,吐血。
      (4)左右脉沉弦迟。肠中冷积。
      (5)伤寒脉沉细,多为阴证;温病脉沉细,多为阳证。
      (6)左右脉沉、有力。实热郁于下焦,癃闭。
      7.迟脉:主寒饮,大气下陷。常见:
      (1)左右脉迟。寒饮,咳吐痰涎。兼濡者,脾胃虚寒,不能运化饮食。
      (2)左右脉迟而无力。大气下陷,气郁。
      8.洪脉:主热。常见:
      (1)右脉洪长有力。胃气因热不降,血随逆上升,吐衄。
     (2)左右脉洪滑、重按甚实。热迫胃气不降,吐衄。或阳明府实,心肝内热挟阳明之热上攻。或实热痢。兼数者,纯是热象。
      9.滑脉:主痰热及气血虚。常见:
      (1)右脉滑实。外感稽留肺胃,咳嗽,痰饮。
     (2)左右脉滑而有力。湿热壅滞,或心中气血虚损,心下停有痰饮,惊悸不眠。两寸滑甚者,痰涎壅滞于上焦。兼数者有热、滑数而摇摇无力者失血。
      (3)左右脉滑而无力。上盛下虚。
     另亦述及长脉见于肝火挟胃气上冲,芤脉见于失血,大脉见于胃气上冲、失血,弱脉见于风寒或顽痰阻塞经络,及虚脉、实脉、如水上浮麻、雀啄、缓急等脉象
      概括张氏脉法,脉象可分为三类:
     (1)弦、硬、长、实、浮、“有力”等。见于肝肾阴虚,肝血虚,阴不潜阳,肝火浮动,肝火盛,冲气、胃气上冲,及内风煽动所致诸证。此类在著中记述最多,其病机为肝肾阴虚,乃张氏病机论“阴常不足”医学思想的一个主要方面。
     (2)微、细、弱、沉、迟、虚、数、结、代、无力等。见于大气下陷,气血亏虚,阳气虚,阴血虚诸证。此类在著中也记述较多。大气下陷亦缘由脾胃阴血不足,无以气化,故其病机为脾胃阴虚。这是张氏病机论“阴常不足”医学思想的另一个方面,即肝肾阴虚和脾胃阴虚,构成了张氏“阴常不足”论的中心,也是张氏“阴血学说”的主要内容。

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