三晋名宿朱进忠谈:如何提高辨证论治的准确率 三晋名泉

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

一、产生辨证论治过程中的错误原因

1.抛弃中医理论,单纯强调套用西医。例如:高血压病,某些医者鉴于其部分患者是阴虚肝旺引起的,便把这部分经验套用到所有的高血压病患者身上,并称这就是中西医结合,而将所有的患者统统采用滋阴平肝法进行治疗。又如心肌梗死,某些医家鉴于其在研究中发现与瘀血有关,就统统认为是瘀血阻滞所致,并认为这就是中西医结合,而将所有的心肌梗死的患者采用活血化瘀法进行治疗。结果把很多非肝旺的高血压病,非瘀血阻滞所致的心肌梗死的患者采用了滋阴平肝,活血化瘀的治疗方法。

2.过度迷信专家、前人,不做认真调查研究。例如:某些医者在临床时只注意某某专家,某某大医院的诊断,而对患者叙述的与专家诊断相反的任何症状,任何体征不屑一顾,一听此病即立刻开据出某某验方,结果常常不效。
3.不顾客观的实际,单纯追求验方。例如:肝炎,某些医者鉴于很多传染病院报道说传染性肝炎乃湿热所致,并云其采用除湿清热法是如何如何的有效,而也认为所有的肝炎患者都是此种证型,结果多数患者不效。他们忘记自己所处的环境不是传染病院,所治疗的患者都是经传染病院治疗无效的事实,所以当然不会取得好的效果。
4.只注意该种疾病的普遍规律,不去探查该种疾病的特殊证候。例如:肺炎,某些医家只注意其痰热壅肺,而对所谓的凉燥犯肺的各种表现不予重视。又如:流行性乙型脑炎,只注意其多见清瘟败毒饮证,而对早已出现的肢厥脉微,泄泻,苔白,根本不去考虑等。
5.不是按照望闻问切去搜集资料,而是凭据想象处理问题。例如:钩端螺旋体病,当一遇见患者说是患的钩端螺旋体病时,即立刻认为其乃湿热所致,而根本不去考虑其证的恶寒发热,头痛身痛,脉浮紧数,致使本是大青龙汤一剂可愈的病,变为长期缠绵不愈。
6.不去理解中医特定术语的含义,而是自造术语歪曲原有的概念。例如:中医辨证论治术语中的证,本是各种证据的意思,而某些医者却把证仅仅理解为症状的代名词,并提出新的无证可辨说来否定辨证论治

二,提高辨证论治准确率的方法
1.严格地按照中医理论和方法进行辨证论治。这里所谓严格的,即不是有例外的,例如:西医诊断的某某所谓炎症,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚,属于寒,我们就认为其属于虚、寒,而不能因为其是炎症就认为其属于热,属于实。又如:大便秘结,只要是我们通过严格的中医诊断方法确定其属于虚、寒,那我们就不能因为其系大便秘结而认为其属于实热等。

2.严格地按照中医的诊断步骤去诊查疾病。这里所谓的严格地按照中医的诊断步骤,即毫无例外地按照中医的望闻问切去检查,并根据其检查的所得材料去确定诊断,而绝不可有任何例外。例如:感冒,当患者说其是感冒一病时,我们不能因其是感冒而不去察脉,不去察舌,不去按腹,否则是很难确定其属于什么证候的。又如:低血压病,当患者说其是低血压病时,我们不能因其是低血压而诊为气虚清阳不升,而冒然采用补中益气等。

3.认真地学习古代名家的医案,通过分析了解其成功的辨证论治方法。怎么巧妙地应用中医理论于临床,这是中医临床工作者最难掌握的问题,所以前人常有“熟读王叔和,不如临证多”,“净信书,不如无书”的警语告诫我们。怎么才能临证多?我认为第一应该多临床,第二是应该多学习前人的临床实践经验。在学习前人的临床实践经验上,我认为也有两点:第一是直接跟着有经验的老师学习他们的成功经验,第二是从前人的有效验案中学习成功的经验。只有这样才能学到巧,才能真正地学会辨证论治的方法。

4.认真地分析所谓的大和小,即所谓的大的问题和独处藏奸的关系。例如:有些过敏性紫癜患者,我们通过检查分柝确定其属于热毒炽盛后,本来采用黄芩、黄连、黄柏、生石膏等应该有效,但一通过实践去检验却根本无效。这是为什么;?这是我们忽略了其独处藏奸的寒。又如:某些癃闭,从其证中的尿急尿痛,口干口苦,身热来看,当属一个热证,但应用知母、黄柏却分毫无效,这是为什么?这是由于我们忽略了其中所谓的独处藏奸中的阳虚的结果。这个独处藏奸的问题看起来事小,但其常常是决定成败的关键,因此临床时一定要特别注意。

5.临证处方时,不但要知药物的性味、功用、主治、归经,而且要知所处方剂是什么方,其主治证是什么?不但要知所处方药中是由那些药味组成的,而且要知所处方药中包括了那些前人的方剂?那些前人的方剂的主治证是什么?如此等等。方中有药,药中有方

在我临床之余,经常求教于山西省中医研究所前所长,已故名老中医李翰卿先生。
问:为什么有的患者别人用大方大剂不效,而老师用小方小剂却其效如神?
答曰:要想做到处方用药精炼有效,必须做到处方时要方中有药,药中有方。
再问:何谓方中有药,药中有方?
答曰:所谓方中有药,药中有方,即:
①我们每开一个处方,都应该知道这是前人的什么方?它的主治证是什么?
②我们每开一个处方,都应该知道后人在这一方剂的主治证上有什么发挥?我们每开一个处方,都应该知道该方的组成药物的主治证、性味特点、升降沉浮、归经是什么?这是方中有药、药中有方原则的第一步。

第二步,即所谓加减药物的问题,其中:
①加减一个药物时,必须了解加减药.物的性味、归经、升降沉浮、主治功用的特性。
②加一个药物时,必须了解加一个药物可以与原方药物组成什么方?这个方的主治证是什么?
③减一个药物时,必须了解减去该药组成的方剂及主治证。总之,不管加减什么药都不但知道药,而且应该知道方的复杂变化。

还说:有的人所以用大方大剂不效,其原因有四:
①处方时只注意了处方中单个药物的主治功用,没有注意单个药物的性味、归经、升降浮沉。
②处方时只注意了单个药物的主治功用,没有注意药物组成方剂后所带来的变化。
③加减药物时,只注意了单个药物的主治功用,没有注意单个药物所带来的升降浮沉、归经的变化。
④加减药物时,只注意了加减药物的特性,没有注意到加减药物所带来的方剂组成和功能主治的变化。在这四个问题中特别是带来的方剂变化。



要想做到方中有方,方中有药,药中有方,必须在以下两个方面下功夫:
①熟读药物学。在读药物学时,要切忌死背,要多在比较中下功夫,找出众多药物间的相同点和相异点。

②多读方。要善于把众多医家主治相同、组成相同,主治相同而用药不同,主治不同而用药相同,药味相同而剂型不同的方剂进行纵横比较,并在比较中找出它们共性和特性。如此这般的钻研数年,就可达到心中有数。病重者应施以微药

1964年冬,尝治一患者,男,78岁。食后胃脘灼热疼痛,嗳气数年。医诊食管裂孔疝。遍用中、西药物治疗,其效不著,邀李翰卿先生诊治。先生云:饮食积滞所致。治宜消食导滞。乃处山楂化滞丸,1次半丸,1日3次。服药3天,诸证均减。患者云:如此小小丸药,每次仅仅服用半丸,哪能取速效?不如每次改为3九,每日3次服之,余听后颇感有理,乃嘱其改为每次3丸,1日3次服之。连服3日后,不但胃脘灼痛未减,且感到日渐气短乏力。于是再次求教于李翰卿先生。云:你不知《伤寒论》116条之文乎?该文云:微数之脉,慎不可灸,因火为邪,则为烦逆,追虚逐实,血散脉中,火气虽微,内攻有力,焦骨伤筋,血难复也。诸家释文多云:微数之脉,即脉数而无力,多主阴虚火旺,治宜养阴清热,故谓慎不可灸。若误用艾灸,不仅不能疗疾,而反伤阴助热,则为炊逆。追虚逐实,是说火为邪,一面追正气之虚,而另一方圃义逐邪气之实。即阴本虚,反用灸法则更伤其阴;热本实,反用灸法则助阳增热,这种迫虚逐实的结果,则导致血液散乱于豚中,而受到严重损伤。可见灸火虽微,内攻却是有力,它可导致阴血难复,肌肤筋骨失却濡养,形成肌肤枯燥,焦骨伤筋等严重后果。通过举一反三之理,我们可以得出如下结论:任何疾病,只要是正气大衰而又邪实的严重疾病,都是攻补两难的疾病,稍予扶正则易使邪气更炽,稍予克伐则易使正气难支。故处方用药之时,只可扶正而不得助邪,只可祛邪不得伤正,只可补阴而不得伤阳,只可补阳而不得伤阴。因此不管是祛邪,还是扶正,不管是补阳,还是益阴,只可小剂予之。今之患者,所以用半丸有效,3丸不效者,因患者已年近八旬,可谓正衰邪实,故稍增祛邪则正气受伤,正如《伤寒论》所云之“火邪虽微,内攻有力”耳。余听后仍感疑信参半,不以为然。

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