中医腹诊小议 中医腹诊

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

柯雪帆
   腹诊是中医传统诊断方法之一。目前临床上极少应用,基本上已被现代医学的腹部触诊所替代。为了使这一项传统诊断不至于被全部淹没我曾做了一些工作:对《伤寒论》与《金匮要略>中的腹诊内容加以整理,发表了《仲景腹诊初探》一文(《中医研究》l992年3月)。请日本汉方医中擅用腹诊的藤平健教授来上海中医药大学讲解、传授日本的腹诊,申报并获得批准了国家自然科学基金科研课题—腹诊与中医辨证及腹诊仪的研制。在此前后也有一中医学者从事腹诊研究,毕竟人数较少,力量不大,无法改变目前临床大势。今日我已退休六载,但弘扬中医传统之心未泯,愿借本书文,从临床实用出发,简明地阐述中医腹诊的传统及其临床意义。
一、本书中应用中医腹诊的回顾
本书中有10个病例有中医腹诊的记录,这些腹诊诊断的结果对辨证论治都起了很大的甚至是决定性的作用。简单回顾如下:第1回大叶性肺炎病人发热已7天,临床虽有风寒湿邪所致的表证的表现,但便秘7天,是否有化热入里、邪传阳明的可能,这时进行腹诊便能起重要的鉴别作用。结果是腹部平坦,腹无胀痛,才能大胆用辛温解表,对于便秘只予润肠而不用泻热清里。第2回风湿性心脏病心力衰竭病人腹部轻度膨隆,这与心力衰竭病、水气停留的辨证结果相符。治疗用益气温阳利水即可,不必为腹部膨隆另加方药。第3回呼吸衰竭病人有“目中不了了”、“睛不和”、小便短赤呈血色、舌苔黄腻、痰液黄稠等里热炽盛的征象,而腹诊腹小满,按之柔软温暖。提示证属于里热炽盛,虽不属实热结聚,但腹诊无明显虚象,支持用大承气汤急下。以上3例腹诊虽然没有突出的腹诊表现,但在“四诊合参”中也起到了一定的诊断作用。第4回阑尾包块的腹诊是中医腹诊与西医腹诊的结合。从中医诊断来看,右下腹压痛,腹肌痞硬(轻度强直)与肿块,排除了寒疝(虚寒性腹痛)或蛔虫性腹痛。第16回风心病心力衰竭中医腹诊有心下痞坚(西医腹诊为肝肿大),这是瘀血、痰湿水气积聚的表现。这个病人有下肢水肿、小便量少。但腹诊没有腹部膨隆,表示水气积聚较轻,而以痰、瘀为主。其治法用药,便与水气严重的心力衰竭有所区别。虽然用了葶苈子祛痰利水,但整个疗程还是以益气温阳补肾为主。第39回与第40回两个心力衰竭病人,中医腹诊都有心下痛硬、腹部膨隆与腹力强,这提示水气积聚严重病邪盛。再结合临床上阳气虚哀的表现,则为正虚邪盛的证候。其中一例腹诊有脐下不仁,是肾虚的一种表现。另一例虽无脐下不仁,但临床上有其它的肾阳虚衰的表现因此不能否定肾虚,只能表示肾虚严重程度较前一例病人略轻。我们的临床经验提示,腹力强较多出现于邪盛正虚的重证。这两个病人的脉象,一为弦紧带数,一为弦滑。弦脉与紧脉也多出现于邪盛正虚证候,可与腹诊的结果相互印证,有助于正确辨证。第40回还有一例风心病心力衰竭的病人,虽有心下痞硬但程度很轻,腹力不是强而是软,脉象不是弦紧而是沉细,再结合其它临床证候,可以看出与前二例心力衰竭病人有明显不同,不是正虚邪盛而是虚多邪少,所以能用膏方调治。这个病人腹诊所出现的轻微胸胁苦满,膏方中用了芍药、枳壳、陈皮、佛手等适当照顾,未予十分重视。从以上4个病例来看,心下痞坚或心下痞硬的程度是与病邪轻重有关的。第44回胆囊炎之后的功能性发热,腹力偏软,胁下无抵抗,胸胁苦满已消失,腹诊的表现为少阳病邪已解,正气已有不足的辨证提供了可靠的佐证。第l6曰风心病二尖瓣分离术后的心力衰竭,腹诊出现心下痞坚、脐下不仁、腹部轻度膨隆再加上面色黧黑,这与《金匮要略》痰饮咳嗽病篇中的木防己汤证基本相符与己椒苈黄丸证相近,属于水气、痰湿与瘀血积聚之证。所以按此辨证用药.用木防己汤未用石膏而用黄连因正气明显不足,所以己椒苈黄丸中未用大黄。
综观以10例腹诊的临床应用,可见腹诊在中医诊断中的重要性不亚于脉诊、舌诊。为了临证方便快捷而弃之不用已濒临失传,未免可惜。
二、仲景腹诊提要
中医腹诊起源于《内经》、《难经》,在《伤寒论》与《金匮要略》中,腹诊内容有明显发展,并且与辨证论治相联系,从而成为中医临床诊断学的一个重要组成部分。这些腹诊内容传入日本之后,有了进一步的发展。在日本有不少腹诊专著,并在日本汉方医中广泛应用。有的医生还将它作为主要诊断方法。而在我国古代未见腹诊专著,近年才有较少的腹诊著作。因此,要整理、研究中医腹诊,还得从《伤寒论与》《金匮要略》入手。本文就仲景腹诊的部位、症状、体征与主要证候作简要归纳,提撷其要点。这既是本人研究内容的一部分,又可作为初学腹诊者的指导。
(一)仲景腹诊的部位
仲景腹诊的部位名称,有些与观在的体表定位相同。如腹、小腹、少腹等,也有不少部位名称与现在的体表定位不完全相同。有必要进行一番探索。
1、胸;胸在古代有二义。一,胸与腹相对而言。体腔的上部,膈肌之上为胸,体腔的下部,膈肌之下为腹,与今义相同。二,胸与背相对而言,前胸后背,胸指人体的前面,包括胸与腹在内,均可统称为胸。如《伤寒论》中的“结胸”,证情包括胸与腹。《金匮要略》大建中汤证中的“心胸中大寒痛,呕不能食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足上下,痛而不可触近”,证情主要在腹部。厚朴大黄汤证的支饮胸满,也包括腹满在内。如将仲景书中的胸,理解为只限于膈肌之上,可能造成误解。
2、心;心在古代中医书籍中有三义。一是“君主之官,神明出焉”(《素问•灵兰秘典》)。相当于现代所指脑的功能,二是“心主身之血脉”(《素问•瘘论》)、“诸血者,皆属于心”(《素问•五藏生成论》),相当于现代所指血液循环中的心脏。其部位在古代医书中有记载,在胸腔左侧,膈肌之上,体表左乳下(此处名为虚里)可见其搏动。三是指体表部位,在人体腹侧中央。相当于现代所指剑突下这部位。正如《说文解字》所说:心“在身之中。”在腹诊中,心就指这个部位。因而,心下不是指左乳下而是指剑突下至中上腹。心中是指鸠尾穴至膻中穴的部位。此外,附带说明一下:胁下是指左腹或右下腹。胸下是指整个上腹部。
(二)仲景腹诊的症状、体征
仲景书中描述的腹部症状、体征的字义与现代临床的含义有区别。为了准确了解仲景腹诊的内容,必须将这些古今不同的概念加以明确界定。
1.满;满在现代临床上已基本不用。古代腹诊中的满字有二义,一是烦闷,满与闷基本相同。是主观感觉,如胸闷。二是充盈,即膨胀感。现在称腹胀,古代称腹满,也是主观感觉,但按压腹部可能伴有轻度抵抗。
2.痞;这是个多义字。《说文解字》说:“痞,痛也。”而《伤寒论》49条说:“但满而不痛者,此为痞。”《伤寒论》中的痞,或指自觉症状,即窒塞感;或指腹内肿块,即痞块,这是体征;此外,痞也指气机阻滞不通的病机。

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