名医舌诊经验谈 舌诊

发布时间:2013-09-04 来源:网络 作者:网络收集

李士懋舌诊经验谈李老认为, 中医贵在识证, 识证重在脉舌。望舌可以洞观五脏,关键在于分清虚实。千病万病, 无非虚实, 千药万药,不外补泻,倘能辨清虚实, 则知其要也。舌诊分为望舌质、舌苔、舌体、舌态4 个方面。舌质: 淡、胖、嫩、滑则为虚, 或为阳虚,或为血虚, 或为气虚等。苍、老、坚、敛则为实, 或为热证,或为里实热证或见于脏腑, 或见于外感热病极期。望舌质好比是“烤肉条”,若肉条在水中浸泡, 则颜色淡、发胖、质嫩而滑; 若肉条在阳光下曝晒, 则颜色深红苍老而坚敛。一实—虚, 了然心中, 言简意赅,形象而贴切。
舌苔: 黄、灰、黑、干,则为实。主里热证。一般来讲, 苔色越深, 反映热邪越重, 淡黄为热轻, 深黄为热重, 焦黄为热结,灰黑多为焦黄苔发展而来, 常见于疾病的严重阶段,多为热极津枯, 不仅见舌干, 还可见燥裂,甚则生芒刺; 
白厚、松散、灰、黑、润, 则为虚。主阳虚, 或为阳虚寒盛, 或为脾肾阳虚,津液不化,水饮痰湿阻滞所致。望舌苔好比是“贴饼子”, 若火旺, 轻则饼子发黄,重者饼子发灰、发黑而干; 若火不足, 饼子掉入水中,轻则白厚、松散, 日久则发霉, 发灰、发黑,但总是湿润的。故望舌苔,除注重其色外, 舌苔之干、润, 对判定虚实寒热, 非常重要。
舌体: 舌体分大小。若舌体瘦小而薄, 总为虚证, 乃阴血亏虚, 舌体不充之象。薄瘦而色淡者, 多为气血两虚; 薄瘦而色红绛且干者,多为阴虚火旺, 津液耗伤所致。舌体大,又有胖嫩、肿胀之分, 进而分虚实。若舌体胖大而淡, 则为虚寒, 大多为脾肾阳虚, 津液不化, 水饮痰湿阻滞所致;若舌体肿大而深红,甚则重舌, 则为实, 多为心脾热毒炽盛。若舌肿胖,色青紫而暗, 多见于中毒。
舌态: 常见的有歪、颤、强、萎、短等。其中歪、颤、强,内伤杂病多见于中风或中风之先兆, 独虚、独实皆少见, 大多为虚实夹杂, 或为气虚血瘀, 或为肾虚痰泛,或为虚风内动等阻于舌本而致。外感热病多属于热入心包, 痰浊内阻; 或高热伤津, 邪热炽盛,多为实。萎、短多属危重证的反映。新病舌干红而萎或短缩, 皆为热灼阴伤; 久病舌淡而萎, 属气血虚极, 舌绛而萎, 属阴亏已极;舌胖而短, 属痰曾升平教授舌诊经验  吾师曾升平教授,早年毕业于第四军医大学,继求学于北京中医药大学,擅用温药治疗多种疑难重病,精于四诊,对舌诊尤多独到经验,现将其经验介绍如下。
1 舌色苔色皆有冷暖之分
 一般说来,红、黄为暖色调,灰、白为冷色调,以诊病之寒热。此言其常,但亦有变。
  舌色红而鲜活者乃是真热。若红而晦暗不鲜,或红中见隐隐青光(即青紫之色),此皆寒邪内阻、阳气拂郁使然,乃属真寒假热,温之则其舌转淡,持续用药,舌转红润者愈。
  舌苔黄而鲜明者乃是真热。若黄而晦暗水滑,或白底罩黄腻之苔,或黄白相间,此皆真寒假热,温之则苔转白腻,持续用药,苔转薄白者愈。
   若苔黄燥而细,其色鲜明,如细沙贴于舌面,遍及舌边及舌尖者,即使甚薄,亦属有热。盖舌苔主要由舌面丝状乳头角化脱落上皮和渗出的白细胞等共同组成。舌边及舌尖部已无丝状乳头,加之苔质粒细如沙,与角化脱落上皮及食物残渣有明显不同。故曾师认为此种舌苔主要由舌面渗出的白细胞组成,患者多伴发热、口渴、咽痒、脉数等症,由于炎性细胞浸润,患者常觉口舌不爽,血白细胞总数及中性粒细胞计数多升高,法当清解。
2 舌面为阳,舌底为阴
   若舌面色绛红而舌底色淡者,乃属里寒外热;若舌面色淡而舌底色绛红而均匀鲜活者,乃属里热外寒。又有舌面腻苔满布而舌质色不可察者,宜察舌底。曾治徐某,女,28岁,1999年11月25日就诊。因发热、气急、便秘在某医科大学附属医院检查:白细胞总数19.8×109/L。多核细胞82%,淋巴细胞18%;骨髓中粒细胞系占有核细胞的65%,各阶段细胞形态及比值无明显异常;尿常规示尿蛋白阳性,诊断为“粒细胞增多症”。患者苔白厚腻,满布全舌,舌面隐隐有淡紫之感,而舌底红绛。曾师据舌断为寒湿外束,郁热内生。由于患者血中粒细胞明显增多,而舌面血液循环丰富,加之其苔遍及舌边及舌尖部,法当温化寒湿,湿除热退,此亦治湿不远温之意,稍用苦寒,乃属反佐,慎不可见热投凉。方用大黄附子汤合达原饮:熟附片15g(先煎半小时),细辛6g,大黄6g(另包后下),草果10g,厚朴10g,槟榔15g,干姜10g,杏仁10g,桔梗10g,枳实10g,瓜蒌30g,甘草10g,服4剂。二诊苔退,血白细胞总数明显下降。原方去大黄、干姜、杏仁、桔梗、枳实加苍术10g,防己10g,陈皮10g,柴胡10g,桂枝10g,茯苓15g,细辛加至10g,服7剂,苔转薄白,微黄,舌面底均转红润,诸症若失,复查血及骨髓均未见异常。
3 舌尖舌根宜详察
  若舌尖红赤溃疡者,宜详察舌根。满舌皆红者乃是真热,若舌中舌根色淡或红而晦暗不鲜,或见青光隐隐,此皆上实下虚之证,或虚阳外越,或气虚热中,或二者兼而有之。
4 腻苔有松密之分
  临床常见苔虽厚腻而纳运不减者,盖舌苔主要由丝状乳头脱落上皮形成,而菌状乳头散在于丝状乳头之间,司味觉,故厚腻之苔,若苔质颗粒松散,其间隐隐可见舌质者,多纳运不减而腻苔易化,若苔质致密成长,其间全然不见舌质者多纳运不佳。
5 察湿宜苔质合参
  湿在卫气,苔多厚腻,湿入营血,无苔者多。薛生白《湿热病篇》第32条曰:“湿热证,经水适来,壮热口渴,谵语神昏,胸腹痛,或舌无苔,脉滑数,邪陷营分。”《温病条辨》第52条曰:“暴感寒湿成疝,寒热往来,脉弦反数,舌白滑,或无苔不渴。”若营气同病,可见厚腻之苔。当此之时,最宜详参舌质。
  舌胖大,口淡不渴,部分患者可见舌面局部肿胀,甚者舌面肿胀如诸多板块镶嵌而成。部分患者舌质初觉红润,但稍一用力伸舌则舌面局部反而淡白无华,乃湿阻气分。津不上承则可见口渴不思饮,饮亦不多;邪入营分则口反不渴。心主血属营,开窍于舌,湿入营血,则舌紫暗如水浸,甚者如混泥浆水样,舌底静脉肿胀结节。其结节多分布于舌底静脉及其末梢周围,初为灰白色水泡样结节,日久则转为黄白色粟粒样结节,曾师认为结节多为血中淋巴细胞渗出增殖形成水泡样滤泡结构,日久机化则如粟粒状。
  案如刘某某,男,54岁,1998年9月因盗汗发热,乏力消瘦在某医科大学附属医院诊断为“何杰金氏病,结节型”,开腹手术时发现肝脾广泛浸润,病灶未能切除。同月起行化疗至1999年3月,CT示病灶略有缩小,患者白细胞下降至2.4×109/L,自动出院求治于曾师。曾师谓患者舌淡,有似阳虚寒凝,但舌肿胀晦暗,如混泥浆,则非独阳虚,且内生之寒湿深入营血,故夜热盗汗骨疼,其舌面水滑无苔不渴,舌底静脉肿胀曲张,结节满布,可资佐证。法当温经通脉,散寒除湿,药用:熟附片、制南星(上二味先煎1小时,其中,附片量由15g渐增至350g、南星量由15g渐增至60g),桂枝10g,炒白术(量由15g渐增至150g),黄芪(另包煎,量由15g渐增至500g),法夏10g,茯苓15g,升麻10g,潞党参30g,细辛6g,干姜20g,大枣50g,当归10g,甘草10g。上方服至8月,CT示全身各转移病灶消失,白细胞升至4.0×109/L,去潞党参、细辛、当归,加白芥子15g,菟丝子15g补骨脂15g,服至11月诸症消失,复查骨髓无异常发现。

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