伤寒论中阳明病蓄水、气郁等证的辨证治疗 气郁体质

发布时间:2017-02-04 来源:气郁体质 作者:网络

论文摘要

  在阳明病热证中,除了阳明邪热外,因阳明经的特点所致,尚有阳明血热证和阳明湿热证,另外还有蓄水证、气郁证、阳绝症、虚寒证等。

  1 蓄水证

  太阳蓄水证,是太阳经表寒邪,以经传的方式,随经入里,与水互结于太阳膀胱,导致膀胱气化失常,因其表邪未尽入里,而寒水已结,所以往往是表里同病,以蓄水为主。如果太阳病误下,邪气入里,可以出现众多变证,但因其表证的性质不同,误下后的辨证性质也就截然不同,“病发于阳,而反下之,热入因作结胸; 病发于阴,而反下之,因作痞也”。如果是太阳感受热邪而成的表热证,误下后可以形成结胸,而太阳感受寒邪而成的表寒证,误下后可以形成痞证。第 244 条曰“太阳病,寸缓、关浮、尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病患不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。”

  本条叙述一开始是风寒表虚证,但因医者误下,所以形成了“但心下痞”的痞证。如果未经误下,病人的发热、恶寒、汗出等表证却消失,反而出现了口渴,“此转属阳明也”。从口渴、转属阳明的叙述来看,一般情况下,很容易被看作是阳明实热证,尽管有口渴,但从后续的转归来看,显然不是阳明实热证,而是阳明经表风寒邪气,过经入腑结于阳明胃,使阳明胃这个津液之腑不能正常游溢精气,寒水互结于胃,形成了阳明蓄水证。

  虽然阳明蓄水在胃,但也影响到了整体的气津互化功能,出现津不化气和气不化津两种病理状态。

  津不化气,正常的生理津液变成水湿,水湿从小便排出,小便数多者,大肠反而干燥,所以大便硬,因为并非是邪热伤津而形成的燥屎,所以“不更衣十日,无所苦也”。与阳明腑实燥屎内结的腹痛、潮热、谵语等截然不同。

  气不化津,水湿不能形成生理需要的津液,脏腑组织器官缺乏津液的濡润,病人就会渴欲饮水,由于寒水互结于阳明胃,胃的游溢精气功能失常,对水的消化吸收功能减弱,所以即便是口渴,也不能大量饮水,只能是一点点的喝,以暂时解渴,但根本的还是要祛除胃中风寒邪气,恢复胃的游溢精气功能,所以原文中指出“渴欲饮水,少少与之,但以法救之。

  渴者,宜五苓散”。五苓散中桂枝可以发散风寒邪气,配白术、茯苓化气,配猪苓、泽泻行水,既散邪气,又助气化,且除蓄水,一方而标本、因果同治,是治疗蓄水的的对妙方。

  太阳蓄水和阳明蓄水虽同为津液的代谢失常,但因其部位的不同,其表现也就不同。太阳蓄水是寒水互结于太阳之腑膀胱,直接影响到膀胱的气化,所以除了气不化津的口渴外,以小便不利为主要临床表现。而阳明蓄水因为寒水蓄结在胃,所以既可以出现小便数而大便硬的情况,尤以胃中水停,气不化津的口渴为主要表现。太阳病和阳明病都有蓄水和蓄血,但因其所连脏腑不同,所以其所蓄部位也就不同。

  太阳蓄血在小肠,阳明蓄血在大肠; 太阳蓄水在膀胱,阳明蓄水在胃,尽管部位不同,其蓄血、蓄水的病机基本类同,所以太阳蓄血、蓄水与阳明的蓄血、蓄水的治疗用方相同。阳明蓄水的第 244 条言“渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。”与太阳蓄水的第 71 条言“欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈; 若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。”两条原文,有着诸多相似之处。

  从病因而言,太阳蓄水是太阳经表的风寒邪气,随经入里,与足太阳之腑膀胱,寒水互结; 阳明蓄水是太阳表寒,过经而入足阳明之腑胃,寒气与饮邪互结与胃,两者皆为经传的结果。从病位、症状而言,两者皆有渴欲饮水,是水气内结,气不化津所致。所不同者,太阳蓄水证表邪未尽,故兼有发热、脉浮,水蓄膀胱故而小便不利; 阳明蓄水,病本在胃,与膀胱无碍,故可见小便数及因小便数而致的大便硬,从小便的利或数明确揭示了水蓄部位的不同。从治疗措施上看,尽管病因、病位和症状的不同,其病机都是寒水( 饮) 互结,机体的气津互化停滞、水液代谢功能失常,所以采用相同的治疗措施,即口渴较轻者,均采用少少与饮水的治标之法,但从根本上仍旧以能够化气、行水、生津的五苓散进行治疗。五苓散是以改善机体气化功能,兼以健脾胃生津液,利水湿助化源,对于凡是腔隙性停水,都具有明显疗效。

  太阳蓄水与阳明蓄水,均属于寒水互结,气津互化失常,所以均以口渴为主要见症,但因其所蓄部位不同,就有了小便数与小便不利的明显区别。

  2 气郁证

  所谓气郁证,是指机体气机的郁滞,从而导致诸多症状的产生。气郁可以发生在任何一经或者脏腑,但因其各个经络和脏腑的生理特点不同,所以一些经络、脏腑容易出现气机郁滞,而另外一些经络、脏腑则不容易出现郁滞。凡是气机升降明显的脏腑经络,就容易出现郁滞,比如厥阴经、少阳经,肝、胆等经络、脏腑就极易发生气机郁滞的病变,脾胃居于中焦,是气机升降的枢纽,所以也容易发生气机失常的病变。阳明胃肠虚实更替,以降为顺,以通为用,若邪入阳明,气机郁滞,更替失常,升降无节,不仅阳明胃肠本身的功能失常,也可连带其他经络脏腑的气机不能调畅,这是人体统一整体的性质所决定的。

  原文第 229 条言: “阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与小柴胡汤。”和原文第 230 条言: “阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身然汗出而解。”就属于阳明气郁证。由于邪在阳明,日晡时阳明气盛,正邪交争,故而发潮热; 阳明气郁,气机不畅,所以有胸胁硬满; 阳明气机不畅,肠道虚实更替失常,上见呕吐,下见大便溏或不大便; 邪在阳明胃肠,气浊上行,所以舌上白苔厚腻。由于是阳明气郁,气机不畅,治疗以调畅气机为法,方用小柴胡汤,该方调升降、和阴阳、适寒热,可使气郁开解,气机条达,三焦通畅,津液敷布,胃肠和顺,周身汗出,阴阳调和,疾病即可痊愈。

  这两条原文,提示了如下几个问题:

  ①潮热是阳明病的发热特征,但有潮热不一定就是腑实。只要邪居阳明,不管其是否形成腑实证,就极有可能出现潮热,这是阳明经的特点所决定的,所以阳明气郁证大便溏也仍旧有发潮热。

  ②不大便是阳明腑实证的常见症,但阳明气郁证也可出现不大便,这里的不大便并非腑实燥屎内结,而是气郁不畅,腑气不通,正由于气机的失常,胃肠虚实更替失节,所以既可出现大便溏,也可出现不大便。

  ③第 101 条说: “伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。”“胸胁硬满”属于柴胡证中的一个主要见症,阳明病见胸胁硬满,是阳明气郁,不必待其他症状具备,可用小柴胡汤,从而证明“但见一证便是”的“一证”应是小柴胡汤四大主症之一。

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