叶天士奇经辨证论治的经验研究

叶桂（1666～1745年），字天士，号香岩，江苏吴县人。清代杰出的医学家，为温病学派的主要代表人物之一。叶氏在继承《内经》和《难经》有关奇经理论的基础上，融汇脏腑、十二经脉和奇经理论，并结合自身临床经验，比较全面地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说，不仅填补了奇经辨治的空白，更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。以下探讨叶天士奇经辨证论治的经验。

叶天士，名桂，号香岩，又号上律老人。江苏吴县人，约生于清代康熙五年（公元一六六六年），卒于乾隆十年（公元一七四五年）。
　　叶天士信守“三人行必有我师”的古训。不管什么人，只要比自己有本事的，他都希望拜之为师。这样，他的老师有长辈，有同行，有病人，甚至有端中的和尚。当他打听到某人善治某病，就欣然前往，学成后才离去。从十二岁到十八岁仅仅六年，他除继家学外，先后踵门求教过的名医，就有十七人。叶天士的虚心求教，“师门深广”，确实令人肃然起敬。


分清虚实 “通因”为法

叶氏以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科，涉及其他科极少。有学者［1］分析：叶天士运用奇经八脉理论来治疗疾病的医案计165例，其中《临证指南医案》共计134例，89例为治疗内科疾病，45例治疗妇科疾病；《叶氏医案存真》中有31例，多数是治疗内科疾病，病种有：虚劳、遗精、疝气、痿、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。辨治奇经病证，叶氏认为尤须分清虚实。奇经为病，虚证居多。奇经虚证多由脾胃、肝肾阴血精气受损，精血不能敷布所致，常见遗精、月经不调、崩漏、带下、内伤发热、下元衰惫、色夭神夺等证。如久年不孕，月事不调，是“肝肾冲任皆损”；“寒热遇劳而发”，是“阳维脉衰，不司维续、护卫、包举”；溲下腐浊，是“病伤已在任督”；失眠，是“阳跷穴空”等等。若奇经虚证兼有下部清冷等证，属奇经阳虚，兼有烦躁内热等证的属奇经阴虚。对于奇经实证，前人论述较少，亦属叶氏所着力发挥之处。他认为奇经实证大多数是由奇经气血痹阻造成，常见男子疝气、女子月经不调、痛经、产后腹痛以及瘕等。

在奇经病证的治疗上，叶氏指出：“奇经之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。”叶氏认为，奇经病证的治疗与正经病证的治法不同，无论补虚治实，均需采用“通因”一法，曰：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”所谓“通因”法，实指流通气血、疏行脉络之法。叶氏认为奇经虚证不同于一般虚损病的治疗。他认为：“医人不晓八脉之理，但指其虚，刚如桂、附，柔如地、味，皆非奇经治法。”叶天士强调在补益之中结合通调，通其脉络，“务在气血调和，病必全愈。”奇经实证，则须用辛芳走泄之品缓通脉络，多以虫蚁搜剔，疏达痹阻。奇经实证之轻者，叶氏常用许叔微之交加散治疗，交加散中取生地养血润燥，配生姜辛润流通，是“苦辛偶方”之小制。若遇虚中夹实的奇经病证，则注重采用通补兼施的方法。如奇经亏虚，瘀血阻络者，叶氏认为“若徒固补，不以通调，恐滋胀肿”，主张既投血肉之补，又取芳香之通，以期达到“包举形骸，和养脉络”之目的。［2］以下就叶天士奇经辨治的医案进行分析。

案一 某，产后十年有余，病发必头垂脊痛，椎气坠，心痛，冷汗。此督任气乖，跷维皆不用，是五液全涸。草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效。当以血肉充养，取其通补奇经。处方：鹿茸、鹿角霜、鹿角胶、当归、茯苓、杞子、柏子仁、沙菀、生杜仲、川断。

按：叶氏认为“八脉隶乎肝肾”，“肝肾怯不固，八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕，致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤，八脉无气”、“下元亏损，必累八脉”，以上说法皆认为若肝肾久损，必然累及奇经。由于“督脉以总督其统摄”，所谓督主一身之阳，就是说督脉统摄全身阳气，督脉空虚，可以引起腰背酸坠等症。因此督脉病损亦可累及下元肝肾。治疗上“欲涵阴精不漏，意在升固八脉之气”、“肝肾下病，必留连奇经八脉，不知此旨宜乎无功。”所以，见到下元精血不足的各种病证，叶氏除归咎于肝肾虚亏之外，还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。故采用“久病宜通任督”，方中采用柔剂之阳药，以鹿茸壮督脉之阳，鹿角霜通督脉之气，鹿角胶补督脉之血，柏子仁凉心以益肾，枸杞子温润合沙菀之轻灵入肝络，茯苓之淡渗，是取斑龙丸加减。方中主用血肉有情之品，补精血而不呆滞。

案二 程，冲脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚。故奇脉之结实者，古人必用苦辛和芳香以通脉络；其虚者，必辛甘温补，佐以流行脉络。务在气血调和，病必痊愈。今产后体虚，兼瘀而痛，法当益体攻病，日期已多，缓治为宜。处方：生地、生姜、丹皮、琥珀末调入；又回生丹，取米醋煮大黄一味，药入病所，不碍无病之所，故亦效。二法皆入络药。盖八脉丽于下，产后阴分一伤，而八脉自失所司。

按：本病属产后体虚兼瘀，虚中夹实，以实为主，方中取许叔微之交加散治疗奇经实证之轻者，加入丹皮以通外，琥珀以通内，合奏祛瘀生新之功。回生丹以醋制大黄为主，囊括理气、活血、补气、补血之意，集苦辛和芳香药之大成，功在消瘀化。

案三 周，十七，室女经水不调，先后非一，来期必先腹痛，较平日为重，饮食大减。始于初夏，入秋下焦常冷，腹鸣，忽泻忽结。究脉察色，是居室易于郁怒，肝气偏横，胃先受戕，而奇经冲任跷维诸脉皆肝肾属隶，脉不循序流行，气血日加阻痹，失注必结瘕聚、痃痞之累。处方：南山楂、生香附、延胡、当归、青皮、三棱、莪术、牛膝、川楝子、泽兰、肉桂、炒小茴、葱白汁丸。